Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
31 июля 2015
3563

Юрий Комаров: Какой путь предпочтительней?

В течение 2013-2015 гг. было проведено несколько репрезентативных социологических опросов населения относительно состояния здравоохранения, и пациенты в своем большинстве не только поставили «диагноз» здравоохранению, но даже вынесли ему приговор.  В 2015 г. больше половины опрошенных оценивают здравоохранение как «плохое», в малых городах и населенных пунктах их оценки были еще более негативными. Среди имеющихся  проблем опрошенные обозначили высокую стоимость лекарств, плохую организацию медицинской помощи, снижение доступности медицинской помощи, недостаточное финансирование, несправляющуюся со своими функциями систему ОМС, дефицит кадров, снижение объемов бесплатной помощи. Граждане  были не в курсе проводимых преобразований и ничего не знали о перспективах. Особенно остро все эти проблемы обозначили москвичи. Мнения пациентов- основных потребителей медицинских услуг в сочетании с недовольством медицинских работников и с аналитическими разработками специалистов в области общественного здоровья и организации здравоохранения свидетельствуют о пагубности выбранного вектора здравоохранения и о необходимости серьезных преобразований.

 В последние несколько месяцев на страницах печати и в интернете развернулись оживленные дискуссии относительного пути, по которому должно развиваться здравоохранение России. Вероятно, этот вопрос будет рассматриваться и на предстоящих нынешней осенью форумах.

 И здесь можно выделить несколько направлений:

-сохранение существующей модели обязательного медицинского страхования (ОМС) с некоторой ее корректировкой

-кардинальный пересмотр созданной системы ОМС с приданием ей именно страховых принципов путем перехода на рисковую модель, характерную для чисто рыночных отношений

-возврат к некоему подобию советской государственно-бюджетной системы здравоохранения

-отказ от ОМС и переход к государственно-бюджетной модели с учетом лучших международных образцов.

Однако в любом случае необходимо разделить систему охраны здоровья и систему организации оказания медицинской помощи, нужно провести реорганизацию медицинской помощи с акцентом на ПМСП, требуется увеличение финансирования.

Первое направление носит выраженный заказной характер, причем, заказ исходит явно от руководства системой ОМС. Сторонники такого подхода пытаются его оправдать «от противного», как бы возражая своим оппонентам. Так, в статье, появившейся в газете «Ведомости» от 22 июля 2015 г. вначале развенчивается как бы относящееся к оппонентам утверждение о том, что снижение доступности медицинской помощи обусловлено ростом платных медицинских услуг. Соглашаясь с тем, что такая связь как бы имеет место, автор статьи, ссылаясь на  данные экономического мониторинга, подчеркивает, что значительный рост платных услуг, на который обратили внимание аудиторы Счетной палаты РФ, обусловлен не столько снижением уровня государственного финансирования здравоохранения, сколько желанием пациентов получить более квалифицированную медицинскую помощь. Это утверждение является ошибочным со всех сторон, попыткой увести проблему роста платности, что противоречит государственным гарантиям, в сторону и подальше от системы ОМС, свалив всю ответственность за это на самих пациентов. Метод, достаточно проверенный временем: виноват не вор, а тот, у кого украли. Во-первых, нужно сказать, что выраженное снижение доступности обусловлено, в основном, проводимой негативной реструктуризацией и «оптимизацией» в здравоохранении: ликвидацией многих, по мнению экономистов, неэффективных медицинских учреждений (они и ранее были экономически неэффективными, но целесообразными именно с позиции доступности),  объединением и укрупнением медицинских учреждений, что влияет на расстояние, время и возможность получения необходимой медицинской помощи. Ее также затрудняют возросшая во много раз бюрократизация системы, нарастающее потребительское отношение к пациентам и, конечно же, рост числа платных (и во многом неоправданных) услуг, получивший в мире определение как «стимулированный врачами спрос», и ведущий к самолечению и знахарству.

В статье делается попытка обелить систему ОМС от необоснованности установленных тарифов, объясняя это только недостаточностью государственного финансирования (всего 3.6% ВВП вместо среднеевропейских 7.3%). Автор настолько позитивно характеризует закон об ОМС (ФЗ №326), что у читателя возникает мысль о необходимости оставления существующей системы ОМС в неизменном виде со всеми посредниками на пути движения денег. Очень много говорится о порядках финансирования медицинских учреждений, но что это дало пациентам? Может быть намеренно в существующей системе оплата идет за оказанные услуги, а не за их результаты? В конечном итоге все подводится к мысли о том, «сколько денег- столько будет и песен», поскольку потребности населения в различных видах медицинской помощи никто не изучал в течение последних 30 лет и какова степень удовлетворения этой потребности (на 100%, 80%, 50% или 20%) никто не знает. Автор считает, что роль страховых медицинских организаций (СМО) недооценена и необходимо придать им экономическую заинтересованность в эффективной организации медицинской помощи. Пока же СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских учреждений.  Вот и получается, что вместо специалистов и профессионалов организацией медицинской помощи у нас в стране занимаются клиницисты (пусть лучше грамотно лечат, чем неграмотно руководят), экономисты, не понимающие основы медицины в виде системы «пациент-врач», и страховщики, умеющие распределять деньги. Исключение частных и коммерческих страховщиков из ОМС, по мнению автора, не приведет к экономии средств. С этим можно с натяжкой согласиться, хотя еще одним проверяющим и  «нахлебником»  на деньгах, предназначенных для пациентов, станет меньше.  Если их устранить, то функции страховщиков, по мнению автора, должны взять на себя территориальные фонды ОМС, которые, кстати, и сейчас этим неофициально и незаконно занимаются при одном страховщике- Федеральном фонде ОМС. Практически новая версия ФЗ об ОМС исключила СМО из системы ОМС, отобрав у них функцию страховщика, а их нынешняя посредническая деятельность является полностью незаконной. При этом, к слову, о системе охраны здоровья, о межсекторальном подходе и о профилактике речь даже не идет. Между тем, хорошо известно, что здоровье граждан зависит от здравоохранительной политики в стране, что отражает межсекторальный (межведомственный) подход,  поскольку здоровье населения является не только личной, но и общественной ценностью,  общественным критерием, характеризующим положение в стране в целом, а медицинская отрасль может лишь в той или иной степени заниматься восстановлением утраченного здоровья, за что и должно отвечать отраслевое министерство.

Далее автор пытается показать различия между страховым взносом и налогом, но ведь у нас сейчас это не страховой взнос, а по сути целевой налог. Из всего этого набора посылов автор делает вывод о том, что достойной альтернативы в защите общественных интересов (?) кроме ОМС просто нет. Все же в какой-то степени предлагаемое усовершенствование  модели ОМС носит в большей степени социальный характер, хотя для доведения этой модели до ума потребуется много десятков лет.  В этом и состоит позиция Высшей школы экономики.

Второе направление также является как бы безальтернативным и полностью либеральным, когда делается попытка социальную сферу (здравоохранение, образование, социальное обеспечение и фундаментальную науку) перевести на рыночные рельсы, когда, скажем, здоровье является не общественной ценностью, а индивидуальным делом и пожеланиями каждого человека. Предлагаемая авторами этого направления рисковая (по сути коммерческая) модель ОМС исключает любое участие государства в этом процессе и очень похожа на модель, реализуемую не в ряде европейских стран (там она более социализирована), а в США, где она более рыночная. Обо всем этом говорится в докладе  ФГБУ Научно-исследовательского финансового института  «Разработка страховой (рисковой) модели ОМС в России», выполненном по заданию Комитета гражданских инициатив и в статье В.Назарова,Н.Сисигиной «Воскрешение динозавра» (2015). В статье отмечается, что страхования как такового в системе ОМС в РФ не получилось, и потому предлагается заменить ее на рыночную рисковую модель, как это имеет место в США. Но в США, как известно, 48 млн человек живут в бедности, в том  числе 11 млн- за счет роста расходов на медицинскую помощь,  и, несмотря на самые высокие в мире затраты на здравоохранение (свыше 10000 долл. на 1 жителя в год и почти 17% ВВП), при зарплате врачей от 200000 до 4500000 долл в год и затратах на 1 амбулаторного пациента от 13 до 20 минут (у нас- до 10 мин) там медицинской страховкой не охвачены 30% жителей, младенческая смертность, отличающаяся в разных группах населения, включая неонатальную смертность, в несколько раз превышает соответствующие уровни и имеют более низкие темпы снижения по сравнению с сопоставимыми странами Западной Европы. Неужели нам нужна такая рыночная рисковая модель с ее результатами по здоровью (по шкале Блумберга- 38 место), в то время как в США есть тенденция перехода на социальное страхование в здравоохранении?  Кстати, в США черта бедности проведена на уровне 1941 долл. в месяц (или 23283 долл. в год) на семью из 4-х человек. Даже в самом богатом штате США-Калифорнии число нищих по данным Бюро переписи США составило 23.4%.

Не стану повторять бесперспективность первого и второго направления, сторонниками которых являются некоторые экономисты и страховщики, что в деталях изложено в нашей работе «Почему система ОМС полностью не подходит России?» Добавлю только, что ключевым моментом в рыночной модели ОМС является конкуренция медицинских учреждений, которая не просто пагубна для нашей страны, но и нереальна даже в крупных городах, поскольку при этом предложение должно превышать спрос. Именно тогда и возникает конкуренции и появляется мифическая возможность выбора. Если же спрос превышает предложения, то тогда возникают очереди на обслуживание, что нам пока не грозит поскольку есть самолечение и знахари. Кроме того, конкуренция легко осуществляется в небольших странах с прекрасными дорогами и высокой плотностью расселения (Нидерланды, Бельгия, Кипр, Люксембург, Израиль). В значительно больших странах (Германия, Франция, Австрия) конкуренция также возможна, но ее более сложно организовать. В России это сделать практически невозможно, что является одной из причин необходимости смены модели здравоохранения на более подходящую и простую. Основные положения ФЗ №135-ФЗ от 26.07.2006 г. о защите конкуренции на здравоохранение распространить нельзя, за исключением частных клиник, в ряде случаев успешно конкурирующих с государственными. Такая  конкуренция как бы подходит для крупных городов, однако даже в Москве конкуренция государственных медицинских учреждений между собой невозможна, т.к. она требует разукрупнения и рассредоточения их, а не укрупнения и создания «медицинских монстров». Складывается впечатление о том, что все, кому это положено знать, не разобрались с самой сущностью медицинского страхования, с непрерывным ростом его стоимости, а видят лишь его внешние завлекательные аспекты. Между тем, это типичный бизнес на болезнях, который заинтересован в росте числа больных, в том, чтобы лечить, но не вылечить (потому в результатах работы значится число и цена оказанных услуг, а не выздоровевшие пациенты) и не заинтересован в профилактике (на болезнях можно больше заработать) и в росте числа здоровых людей. Чем больше больных, чем тяжелее и длительнее их болезнь, тем больше медицинских услуг они потребуют и тем больше денег для этого должно быть выделено. Кроме того, пока еще не проявилась незаинтересованность в предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний, т.е. в первичной и вторичной профилактике и в развитии ПМСП. И никакие контроли и проверки не заставят медицинский бизнес свернуть с этого пути, поскольку целью рыночных отношений всегда и везде была и есть прибыль. Все это делается (при внешней мишуре в виде защиты прав застрахованных) не для пациентов, а для субъектов ОМС, что ведет к негативным последствиям для общества, в том числе к хронизации патологии. Такая практика уже применялась у нас в стране, когда вместо наведения порядка практически отменили контроль за продуктами питания в угоду бизнесу, совершенно не заботясь о потребителях этих продуктов. Принимающие такие решения живут за высокими стенами, в особом мире и пользуются совсем иными возможностями. Повторюсь еще раз, кто у нас для кого: народ для власти или власть для народа, пассажир для транспорта или транспорт для пассажира, жилец для коммунального хозяйства или коммунальное хозяйство для жильца, пациент для здравоохранения или наоборот и т.д. Пора уже может быть постепенно стараться человека (пациента и потребителя) поставить в центр всей инфраструктуры, что означает дальнейшее продвижение к демократии и гражданскому обществу. Пока же первые два направления не дают представление о той системе здравоохранения, которую желательно иметь в нашей стране, нет четких целей, оценочных показателей, критериев их достижений. Ясно одно: мы без руля и ветрил движемся пока по пути коммерциализации здравоохранения, что не может соответствовать потребностям и ожиданиям наших граждан. А ведут нас туда чиновники от медицины, страховщики  и некоторые экономисты.

По третьему направлению полностью отвергается либеральный рыночный подход и предлагается вместо системы ОМС вернуться к советской системе здравоохранения, когда здравоохранение, как армия, полиция и суды были полностью государственными и содержались за счет централизованного финансирования из собираемых налогов. Но даже в то время мы возражали против мобилизационных, централизованно управляемых и распределительных методов, против отхода от Семашкинских принципов, против оплаты за содержание и использование ресурсов ( по смете, за койко-дни, посещения, вызовы и т.д.) без частичного  финансирования по результатам деятельности, против использования единых для страны нормативов и т.д. Правда, эти нормативы устанавливались исходя из исследований потребностей населения в различных видах медицинской помощи, чего уже не было свыше 30 лет, (по обеспеченности врачами разных специальностей, койками разных профилей, уровню госпитализации, амбулаторным посещениям на 1 жителя в год, по числу вызовов скорой помощи и санавиации и т.д.) в расчете на 10000 населения. Фактически они отражали не потребности населения, а возможности государства по удовлетворению этих потребностей и по сути представляли собой кран для сливания ресурсов. Об этом тогда мы неоднократно писали. К сожалению, указанные нормативы не были дифференцированы по территориям, с разными условиями, возможностями и потребностями граждан. А из них должны были вытекать число и мощность разных медицинских учреждений для каждой территории, а затем с учетом наличия и состояния дорог, транспортных сообщений и особенностей расселения  они должны были размещаться на территории, имея в в виду этапность и многоуровневость оказания медицинской помощи. Именно по такому принципу была с использованием моделирования проведена корректировка медицинских учреждений только в одном месте страны- на территории Молдавской ССР (Тестемицану Н.А., Кант В.И. и др). Между тем, при составлении программы государственных гарантий ныне руководствуются ничем не обоснованными средними нормативами объемов медицинской помощи, и авторы этого направления демонстрируют всю их сложность и громоздскость расчетов. Между тем, мы провели анализ годового исполнения программы государственных гарантий (ПГГ), о чем говорится в соответствующей статье. Оказалось, что даже при средних нормативах по отдельным территориям число вызовов СМП на 1 жителя отличается в 2.1. раза, по посещениям- в 2.5 раза, по койко-дням- в 2.7 раза при значительных различиях в их стоимости. Сразу видна «среднепотолочность» этих средних нормативов. А по данным Г.Улумбековой (2015) в 70% субъектов РФ установленный финансовый  норматив ПГГ не выполняется.  Более того, из анализа результатов реализации ПГГ не ясно, что и кому государство гарантирует и потому от этой программы следует вообще отказаться, тем более, что бесплатные виды помощи совершенно легко переводятся в платные. А система должна быть элементарно простой: если пациент действительно по показаниям нуждается в медицинской помощи, то без всяких программ должен ее получить.

Ошибочность представлений авторов данного направления состоит в том, что они не знают, как рассчитывается и оценивается потребность граждан, что, по их мнению, в рамках Национальной системы здравоохранения бюджетные деньги должны делиться между государственными и частными медицинскими учреждениями, что в рамках бюджетной системы договорные отношения полностью исключены, что должны оплачиваться ресурсы, их содержание и использование без учета результатов, которые якобы можно любые «нарисовать». А без результатов становится непонятным, для чего государство вкладывает средства в здравоохранение- не ради же только содержания медицинских учреждений. Кстати, и в армии, и в полиции и других государственных службах финансирование следует осуществлять не только поддерживая и развивая ресурсы, но и с учетом их использования и вероятных (возможных и желаемых) результатов этого использования. А это уже договорная часть взаимоотношений государства со своими структурами. Приведем несколько примеров. Перед ВОВ значительные средства вкладывались в поддержание и модернизацию нашей армии (на это работала вся страна), а в самом начале этой войны вследствие отсутствия готовности (всех видов) к отражению агрессии врага сложилась катастрофическая ситуация. В государственно-бюджетных системах здравоохранения Великобритании и Испании были отдельные серьезные недостатки при высокой степени удовлетворенности граждан, в частности, длительные очереди на госпитализацию. Все эти проблемы удалось решить за счет двойного финансирования за ресурсы и их использование и по договорам. В Великобритании оплата лицензированных врачей общей практики в государственно-бюджетной системе осуществляется в виде базовой оплаты по смете в зависимости от численности и возрастной структуры прикрепленного населения, причем каждая возрастная группа имеет свой поправочный коэффициент, с наиболее высокими значениями в детских (нужны достаточные знания по педиатрии) и пожилых возрастах (нужны знания по гериатрии). А дополнительная оплата осуществляется по договорам- за возможное расширение сферы обязанностей (прием пациентов врачом у себя на дому, участие в национальной программе иммунизации и т.д.) и за ожидаемые результаты в виде восстановления здоровья. Авторы этого направления считают советское здравоохранение, построенное по армейскому образцу, при бюджетном содержании медицинских мощностей с некоторыми стимулами, наиболее приемлемым для нашей страны, что лишь на малую толику является временно эффективным. Всемирная организация здравоохранения считает, что в условиях экономического кризиса и дефицита финансирования  здравоохранения наименее подверженными деструкции являются централизованные системы. Но в данном случае речь идет не о сегодняшнем положении, а о перспективной модели, к которой нужно стремиться.

Четвертое направление также предполагает отход от системы ОМС, которая изначале воспринималась как временная мера, Все ее серьезные недостатки по существу страхования (даже в виде лучших образцов) представлены в  упомянутой ранее нашей аналитической записке и в других материалах (сайт: http://viperson.ru/).

Кстати, серьезных возражений по поводу основных положений этой аналитической записки пока не было, хотя вовсю идет подготовка к перенесенному по срокам Форуму ОНФ, на котором предполагается обсудить вопросы здравоохранения и перспективы его развития  на страховых принципах. Кстати, что это за принципы так и не удалось выяснить на состоявшемся недавно круглом столе ОНФ.  Потому, повторяться об этом мы не будем. При этом никакого возвращения к советской модели не предполагается, хотя апологеты первых двух направлений используют эту модель в качестве страшилки для всех ветвей власти. Речь идет о полном соблюдении Семашкинских принципов (смотри посвященную этому  нашу статью), которые легли в основу модели Бевериджа, получившей широкое распространение в мире. В последние годы эта модель усовершенствована в Великобритании и Испании и в нее, т.е. в государственно-бюджетную систему, финансируемую из налогов, были  в дополнение к поддержанию ресурсов и их использованию включены договорные отношения между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями. В этих договорах обозначались объемы, уровни и качество медицинской помощи и ожидаемые результаты. И это правильно, т.к. государство вправе знать, что оно получит на выходе за выделенные деньги. Нужно сразу сказать, что такой подход полностью подходит к условиям нашей страны.  В частности, эту работу можно начать с Общей врачебной практики, врач которой может работать по договору с муниципальным образованием, который помимо содержания ОВП и всей ПМСП, должен быть заинтересован в большем числе выздоровевших, а с другой стороны- с вышестоящим медицинским учреждением по качеству медицинской помощи, консультативно-диагностической работе и по периодическим профилактическим осмотрам. Это все изложено нами в ранее опубликованных материалах. Тем не менее, соглашаясь с необходимостью и целесообразностью перехода на бюджетную модель, одни авторы считают важным увеличение финансирования здравоохранения, что возражений не вызывает, а другие возражают против договорных отношений. В качестве главного довода, отвергающего договорные отношения, приводится содержание пожарной службы, судов, полиции, армии, которые финансируются из бюджета без каких-либо договоров, поскольку их собственником является государство, которое не будет заключать соглашение со своими же подсистемами: неравноценность (скорее- подчиненность) партнеров.  Да, действительно, государство финансово поддерживает их инфраструктуру, но в современных условиях этого мало и нужно иметь результаты этой поддержки, скажем, число предотвращенных и быстро потушенных пожаров или доля предотвращенного ущерба и т.д. За хорошие и достоверные результаты должна планироваться соответствующая доплата, что можно отнести к договорным отношениям, когда стороны берут на себя определенные обязательства. Кстати повторюсь, в Великобритании, где до 84% жителей удовлетворены медицинской помощью, еще не так давно были немалые очереди на плановую госпитализацию, которые удалось ликвидировать в том числе за счет договорных отношений. В нашем здравоохранении это сделать просто необходимо, т.е. разработать набор иерархических результирующих показателей для отделений, учреждений, служб и территориальных систем, а их оценку проводить с помощью специально разработанных стандартов. Именно такой подход во всем мире применяется для оценки и обеспечения качества медицинской помощи, используя для этого знаменитую триаду А.Донабедиана. Кроме того, помимо материальных стимулов необходимо использовать и моральные, что будет способствовать сплочению коллектива медицинских учреждений. Вот сейчас Минздрав РФ провел рейтинг поликлиник страны и выявил лучших из них. Другой вопрос, какие для этого должны быть критерии. Контролировать же договорные отношения  вполне может Росздравнадзор со своими территориальными филиалами. Коммерческие СМО при этом не исчезают  и занимаются слабо развитым в стране ДМС, для чего они и предназначены, а фонды ОМС в качестве финансирующего подразделения могут войти в состав органов здравоохранения. Страховой взнос автоматически переходит в целевой налог, каковым по сути и является. Такие преобразования будут значительно менее болезненными, чем при переходе от бюджета к ОМС. Все это вместе с обоснованиями содержится в  аналитическом материале экспертов КГИ «Основные положения  стратегии охраны здоровья», где представлены пронизывающие весь доклад идеи. Одна из них предполагает применительно к условиям нашей страны разделить систему охраны здоровья и традиционное здравоохранение (медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход, паллиативная медицинская помощь). За систему охраны здоровья должно нести полную ответственность государство, сохраняя и развивая условия и факторы, способствующие здоровью, в том числе создавая условия для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни, и предупреждая негативное действие факторов и условий на здоровье, и все это в целом должно быть направлено на улучшение здоровья населения. Отсюда ясно, что за всю здравоохранительную политику в стране (питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, бедность и здоровье, условия труда и здоровье и т.д.) должно нести ответственность государство, во многих странах- в лице их лидеров, а здоровье граждан становится одним из важных критериев общественного благополучия. За традиционное здравоохранение, а, точнее, за организацию медицинской помощи должна отвечать отрасль с задачами осуществления медицинской профилактики и побудительной мотивацией граждан к ведению здорового образа жизни, полного или частичного (по возможности) восстановления утраченного вне пределов традиционного здравоохранения здоровья и с помощью медицинских средств трудоспособности. Таким образом, традиционное здравоохранение должно заниматься ремонтно-восстановительными работами с соответствующими результирующими показателями. Сочетаются эти 2 направления на уровне ПМСП- Primary Health Care, т.е. первичной заботы о здоровье. Именно на ПМСП, от которой зависит эффективность всех последующих уровней, должен быть сделан акцент в развитии здравоохранения, а не, как сейчас, на «тыловой» дорогостоящей высокотехнологичной помощи. В Стратегии показана этапность медицинской помощи, маршрутизация пациентов, иерархичность построения отдельных служб, представлено как повысить доступность и качество медицинской помощи, что нужно сделать для эффективной системы непрерывного медицинского образования и т.д.  По сути охвачен весь спектр организации медицинской помощи, требующий специальных профессиональных знаний, а вопросы финансирования здравоохранения представлены в усеченном виде, поскольку они наилучшим образом изложены в обширной и многоаспектной книге одного из авторов Стратегии  Г.Улумбековой «Здравоохранение России: что надо делать» (первое и второе издание). Она доказала, что государственные расходы на здравоохранение необходимо увеличить в 1.4 раза.

Таким образом, из изложенных 4-х направлений дальнейшего развития здравоохранения  наиболее подходящим к условиям страны, наиболее приемлемым для граждан (пациентов) и наиболее понятным для большинства медицинских работников является четвертый путь, ведущий к переходу на государственно-бюджетную модель, в достаточной степени отдаленную от советского здравоохранения и вобравшую в себя лучшие черты мирового здравоохранения, преломленные к современным представлениям. Думаю, никто не стал бы возражать против использования подходов из здравоохранения Швеции, Дании, Финляндии, Норвегии, Канады, Австралии, Новой Зеландии и других стран, где нуждающимся, не зависимо от положения, достатка или наличия страховки, оказывается весь спектр медицинской помощи, а лекарства по рецепту врача предоставляются бесплатно. Безусловно, в здравоохранении каждой страны имеются свои достоинства и недостатки, но в данном случае речь идет не столько о странах, сколько о моделях здравоохранения.                                                     

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован