Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999 - 2000 годах

Введение

В настоящее время имеется основа для дальнейшего развития здравоохранения, для чего созданы:

1.Определенная законодательная база (Конституция, Основы законодательства об охране здоровья граждан, Закон о медицинском страховании и другие).

2.Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, утвержденная Правительством Российской Федерации. Эта концепция включает в себя следующие направления: - профилактика болезней; - мониторинг здоровья; - первичная медицинская помощь; - стационарная помощь; - качество медицинской помощи; - современные медицинские технологии; - охрана материнства и детства; - туберкулез, венерические и психические болезни; - финансирование здравоохранения; - стратегия развития системы; - законодательство в здравоохранении; - развитие медицинской науки, в том числе: формирование стратегии сохранения и укрепления здоровья населения и разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением. Выделение в концепции принципиальных и важных направлений являются значительным продвижением идей реформирования.

Однако, в концепции не обозначены обоснованные приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения, не выделены группы населения для первоочередного решения их проблем, не сформулировано по каждому направлению, в чем сущность имеющихся проблем (в терминах дефектов системы, т.е. что пока плохо или не решено), и что с ними необходимо делать и как. Вполне возможно, что указанные вопросы могут найти свое место в последующих документах по реализации концепции (программе, проектах, планах, мероприятиях), 3.Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Эта программа включает в себя подавляющее большинство различных видов медицинской помощи (скорая медицинская помощь, почти вся амбулаторная помощь и практически полностью стационарная помощь), с последующим указанием, что предоставляется за счет базовой программы ОМС, а что за счет бюджетов разных уровней. Здесь же представлены нормативные значения объемов медицинской помощи (по видам) и дается определение подушевого норматива без установления его дифференцированных количественных значений.

Принятие Правительством данной программы является большим успехом системы здравоохранения, однако она может быть невыполненной во многих территориях, если не указать, где взять средства на ее реализацию. Вместе с тем эта программа не дифференцированна, хотя гарантировать определенный объем помощи следовало бы, как это принято во многих странах, с учетом социально-экономической стратификации населения. 4. Прочие документы, позволяющие проводить реформирование здравоохранения (приказы Минздрава РФ, решения коллегий, материалы совещаний, Совета по кадровой политике, Координационного совета по региональной политике, Бюро Ученого совета, нормативные и методические материалы ). 5. Федеральные программы, которые хотя финансируются частично, тем не менее в какой-то степени обозначают приоритетные сферы и способствуют объединению усилий центра и регионов.

В то же время в регионах по разному и с разными темпами ведут реформирование: в одних - развивая первичную медицинскую помощь на разных принципах, в других - совершенствуя лекарственное обеспечение, в третьих - путем механического сокращения часто пустующих коек и т.д. Эти процессы носят, естественно, более сложный и комплексный характер. Но, оказалось, что всего отмеченного еще недостаточно для того, чтобы, во-первых, приостановить процесс разрушения системы, во-вторых, провести обоснованную реструктуризацию и, в третьих, заложить основы для выхода из кризиса и последующего развития. Настоящий документ подготовлен на основе анализа ситуации в здоровье и здравоохранении, выполненных исследований и диссертационных работ, имеющегося отечественного и зарубежного опыта и как раз ориентирован на отмеченные ранее цели.

Глава 1 Медицинская оценка социально-экономического положения в России.

Фактически проводимые в нашей стране социально-экономические преобразования, или так называемые "реформы" провалились. И это закономерно, так как они не имели глубокого смысла, основополагающих долгосрочных и этапных целей, научного обоснования, последовательности действий. Они навязывались сверху без вовлечения широких масс населения и поэтому не получили необходимой поддержки. Они представляли собой слепое копирование пусть даже гениального зарубежного опыта, что, в действи-тельности, оказывалось полностью неприемлемым в наших условиях, так как рынок у нас самоорганизоваться не может (или на это понадобится много лет) без регулирующих механизмов со стороны государства.

Было известно, от какой социально-экономической и политической системы мы отошли, а вот какое общество мы хотели бы иметь и к какой модели нужно стремиться, в течение 90-х годов руководство страны так и не смогло сформулировать. Реформы хороши и успешны только в том случае, если, как говорится, "в конце туннеля виден свет", однако этот свет, пусть даже на большом расстоянии, мы так и не увидели. И совершенно очевидно, что нас завели совсем не в тот туннель. Если при реформах мыслят только экономическими, точнее сказать бухгалтерскими категориями (налоги, бюджет, инфляция и т.д.) и полностью игнорируется человек с его насущными интересами и здоровьем, то такие реформы никому не нужны и не могут получить поддержку населения. Естественно, что эти процессы в одночасье не остановить и они будут оказывать влияние на ближайшие перспективы. Так, по имеющимся прогнозам индекс потребительских цен по отношению к предыдущему году составит в 1998 г. - 185, в 1999 г. - 130-150, а затем будет снижаться. Уровень инвестиций (в % по отношению к предыдущему году) также будет уменьшаться (1995- 90%, 1996 г. - 81,9%, 1997 г. - 95%, 1998 г. - 88%, 1999 г. - 93%, 2000 г. - 97%) и лишь в 2001 году сравняется с 2000 годом. Фактически в стране была создана не банковская система, а финансово - банковская пирамида, которая разными способами мощно отсасывала государственные средства и личные средства граждан, чрезмерно обогащая одних и делая неимущими других.

Радио ВВС в октябре 1998 г. заявило, что в России честным быть невыгодно и что на Российский рынок хлынули не зарубежные инвесторы, а спекулянты. И далее, что России срочно нужно переориентироваться на солидных инвесторов и обеспечить вложения в производство товаров и услуг, а не во что-либо иное. А по весьма заниженным оценкам, приведенным в отчете Федерального Бюро Расследований (США) в октябре 1998 г., половина всех банков России (из 1100) имеют криминальную поддержку и прикрытие, а общая сумма денег, откачанных через них за рубеж, составила более 200 млрд. долларов. Все это привело к невиданному расслоению общества, к общей бедности страны и разрухе. Так, согласно официальным данным на середину 1998 г. нищие у нас в стране составили 10%, с доходом до 100 долларов в месяц - 14%, от 100 до 200 долларов - 45%, от 200 до 2000 долларов - 20%, 2000 - 3000 долларов - 10%, 3000 и более 1%. Исследования, проведенные Н.М. Римашевской, дают еще более неприглядную картину: бедные (до 50 долларов) - 51,9%, малообеспеченные (50-100 долларов) - 19,1%, в то время как богатых и сверх богатых у нас всего 5%, но на их долю приходится 76,7% всех сбережений. Во второй половине 1998 г. ситуация еще более ухудшилась, особенно в отношении бедных и среднего класса. В настоящее время за чертой бедности по официальным данным находится около 45 млн. человек или почти каждый третий гражданин России.

Однако, эти данные являются заниженными, т.к. основаны на величине прожиточного минимума почти в 500 рублей в месяц, т.е. они характеризуют скорее порог нищеты, а за нижними пределами порога бедности, по оценкам ряда специалистов, находится около 70% населения страны. При этом средства только откачивались и не вкладывались в производство товаров и услуг, т.е. не реинвестировались. Возник парадокс, так до сих пор и непонятный нашим зарубежным коллегам: как при наличии огромного числа разнообразных природных ресурсов и огромного числа талантливых и образованных людей наша страна оказалась фактически в нищете и постоянно нуждается в помощи извне (гуманитарной, финансовой и другой).

Население нашей страны находилось в состоянии длительного стресса, резко усиливающегося в годы невзгод (годы разрухи, период репрессий и голода, войны и послевоенные периоды, годы последних неудавшихся реформ и гражданских волнений, резко возросшая криминогенность, межнациональные конфликты). Такой перманентный стресс способствовал росту алкоголизма, бездуховности и многих других негативных явлений (наркомании, токсикомании, половая распущенность, а отсюда рост венерических болезней и ВИЧ - инфекции), которые особенно проявились в последние годы, когда роль государства в идейно-воспитательной работе, здравоохранении, культуре, науке и образовании резко ослабла. Например, исследования проведенные на репрезентативных территориях страны показывают, что уровень потребления алкоголя среди девушек-подростков даже выше, чем среди юношей. В Калининграде среди учащихся 11 классов в 1997 г. опыт употребления наркотиков имели 35% девушек и 57% юношей, а половую жизнь в 14 лет начали 26,1% подростков, а в 15 лет - еще 50%, причем только 15% из подростков в возрасте 14-16 лет употребляли презервативы. Такая общая ситуация наряду с процветающей (скрыто и явно) проституцией и привела к невиданному доселе росту болезней, передаваемых половым путем, и к целому ряду других негативных явлений. Таким образом можно констатировать, что в последнее десятилетие в стране фактически отсутствовала обоснованная экономическая, социальная и медицинская политика и фактически происходили передел собственности, расхищение национальных богатств и расслоение общества. Всё это вместе взятое не могло не отразиться негативно на состоянии здоровья населения.

Глава 2 Краткая характеристика здоровья населения.

В последние годы (1995-1997 г.) несколько снизилась общая смертность (за 1994-1995 г. - на 4,5%, за 1995-1996 г. - на 5,3%, за 1996-1997г. - на 2,8%) и соответственно возросла средняя продолжительность ожидаемой жизни с 64 лет в 1994 г. до 66,9 лет в 1997 г., т.е. сейчас по этому показателю мы находимся на уровне 20-летней давности. Это улучшение обусловлено в первую очередь тем, что к 1994 г. умерли все слабые люди, не приспособленные к новым условиям жизни. Снижается и младенческая смертность (1994-1995 гг. - на 3,8%, 1995-96 гг. - на 3,9%, 1996-97 гг. - на 1,2 %), что главным образом обусловлено снижением рождаемости, причем уровень младенческой смертности продолжает оставаться очень высоким - 17,2 ?, особенно на территориях, где преобладают местные национально-этнические группы населения. Таким образом наметившееся в последнее время некоторое улучшение отдельных количественно измеряемых показателей здоровья населения не отражает продолжающееся ухудшение качества здоровья. Попытки объяснить снижение рождаемости только уменьшением числа женщин фертильного возраста оказались несостоятельными, т.к. на 80% этот процесс обусловлен истинным снижением детородной активности, причем не только за счет вторых и третьих рождений, но и первых при увеличении числа внебрачных рождений за последние 7 лет в 1,7 раза. Наряду со снижением рождаемости уменьшается число здоровых новорожденных (по официальным данным до 70%, а по данным специальных исследований - даже до 25%), растет частота невынашивания беременности, что почти полностью обусловлено ухудшающимся здоровьем женщин репродуктивного возраста. Располагая научно-обоснованными данными о резком ухудшении здоровья девочек-подростков, можно предположить, что доля нездоровых новорожденных в ближайшие годы будет возрастать и может достигнуть 85-90%. В структуре причин материнской смертности увеличивается доля сепсиса, не снижается доля смертности от кровотечений, абортов, токсикозов, экстрагенитальной патологии. Свыше 30% случаев материнской смертности происходят в учреждениях здравоохранения, мало приспособленных для оказания квалифицированной помощи, а экспертиза показывает, что 80% случаев материнской смертности можно было бы предотвратить методами профилактического или лечебного характера. Вообще среди всех причин смерти населения до 42% являются предотвратимыми при своевременном и качественном оказании необходимой помощи. Если 3-4 года тому назад наиболее приоритетным являлось снижение преждевременной смертности, то сейчас на первое место вышли проблемы репродуктивного здоровья, от решения которых сейчас зависит будущее нашей страны. Результаты исследований и их сопоставительный анализ показывают, что в ряду приоритетных на ближайшие пять лет проблем здоровья населения находятся: 1. Улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь у подростков. 2. Снижение преждевременной смертности от всех причин за счет ее предотвратимой части. 3. Улучшение здоровья новорожденных и, соответственно, снижение младенческой смертности. 4. Снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (туберкулез, алкоголизм, наркомании, венерические болезни и др.) Отмеченные проблемы должны быть в центре внимания при проведении любой реорганизации в здравоохранении на любой территории России, т.к. они являются приоритетными для всех регионов, хотя их уровни и могут отличаться. Но совершенно очевидно, что только усилиями системы здравоохранения эти проблемы в полной мере решить не удастся и поэтому необходимы консолидация всех сил нашего общества (государственных и негосударственных, добровольных, частных, общественных и других организаций), а также межсекторальный подход, отражающие единую государственную политику в области сохранения и укрепления здоровья населения. Представленный ниже прогноз здоровья населения России на 2040 год основан на экспертных оценках (по методу Ф. Селби), которые проводились с использованием всех имеющихся в распоряжении статистических и научно-аналитических данных, а также других прогнозов, выполненных как в России (в т.ч. Госкомстатом, Центром демографии и экологии человека), так и за рубежом. В связи с этим прогнозные оценки носят в большей степени качественный нежели количественный, характер. Этот прогноз может быть, к сожалению, оправданным, если не наступит в обществе финансово-экономическая стабильность на приемлемом уровне и если не изменятся общественные ориентиры в сторону здоровья населения и здравоохранения, т.е. при развитии того сценария, который в данный момент имеет место. Общие положения 1. Общий коэффициент смертности стабилизируется на уровне 13?, (т.е. выше, чем в 1992 г.), однако стандартизированные коэффициенты смертности будут расти за счет омоложения смертности. Наибольший рост смертности будет отмечаться среди групп населения, плохо адаптирующихся к происходящим изменениям и находящимся в перманентном стрессовом состоянии. Следует согласиться с прогнозами Госкомстата о том, что региональные различия сохранятся, и наиболее высокие показатели смертности будут по-прежнему характерны для Центрального, Северо-Западного и Волго-Вятского районов, а в остальных районах, согласно разным вариантам прогнозов (средний, пессимистический, оптимистический), на ближайшее годы уровень смертности будет достоверно существенно ниже. 2. Рождаемость в середине прогнозируемого периода несколько возрастет в связи с механическим увеличением числа женщин фертильного возраста, а затем будет продолжать снижаться до 7-7,2?. При этом доля здоровых новорожденных уменьшится до 15-20% и менее. Фертильность будет совпадать с динамикой рождаемости и также уменьшится. Возрастет доля детей, рождающихся вне брака. 3. Уровень физического развития и здоровья населения будет снижаться. 4. Уровень абортов понизится в связи с расширением применения методов контрацепции. 5. Коэффициенты младенческой и материнской смертности снизятся (соответственно до уровня 15? и 45 на 100 тыс. родившихся живыми) в связи со снижением рождаемости. 6. Перинатальная смертность стабилизируется на уровне 12? и на 40% будет связана с выбраковкой плодов. 7. Средняя продолжительность жизни будет полностью соответствовать уровню жизни. Выводы: При представленном сценарии численность населения России уменьшится почти на 40 млн. человек, число детей до 15 лет уменьшится в 1,5 раза, а доля пожилых возрастет на 50%. Воспроизводственный потенциал населения будет практически исчерпан, а экономическая нагрузка на трудоспособное население возрастет. Такова общая ситуация, которая нас может ожидать, если не будут предприняты своевременные и энергичные меры, направленные в первую очередь на улучшение репродуктивного здоровья и снижение преждевременной смертности за счет потенциально устранимых или сокращаемых причин. Это взгляд на ситуацию с точки зрения всего общества. А с позиции здравоохранения, усилиями которого можно снизить преждевременную смертность на 40-42% за счет воздействия на потенциально устранимые причины, приоритетными на ближайшие годы становятся те виды лечебно-профилактической помощи и те службы, с помощью которых можно существенно уменьшить потери трудового потенциала страны в связи с преждевременной смертностью. Сюда отнесены: реформа амбулаторной помощи путем создания и развития общеврачебной семейной практики, совершенствование скорой медицинской помощи, интенсивной помощи, повышение качества помощи, улучшение лекарственного обеспечения, реформа стационарной помощи. Далее целесообразно рассмотреть прогнозы по отдельным классам в соответствии с МКБ-10. Инфекционные и паразитарные болезни ( класс 1 ) Уровень управляемых инфекций и смертность от них будут снижаться. Заболеваемость туберкулезом и смертность от него будет расти постепенно, охватывая все более молодые возраста и не только социально дезадаптированные группы населения. В середине прогнозируемого периода возможна вспышка особо опасных инфекций, что частично связано с экологией вирусов. Будет отмечаться пологий рост заболеваний, передаваемых половым путем (на высоком уровне). Будет возрастать заболеваемость СПИДом, вирусными гепатитами, паразитарными заболеваниями и гельминтозами. Новообразования (класс 2) В целом по классу заболеваемость и смертность не изменятся, причем заболеваемость несколько помолодеет, а средний возраст умерших останется на прежнем уровне (63-64 года). Возрастут заболеваемость и смертность от рака органов пищеварения, головного мозга, крови и кроветворных органов, дыхания, мочеполовых органов, заболеваемость раком молочной железы, женских половых органов. Снизятся заболеваемость и смертность от рака щитовидной железы, мужских половых органов, кожи, смертность от рака молочной железы и женских половых органов. Болезни крови и кроветворных органов (класс 3) Продолжится рост анемий, связанных с питанием, особенно среди беременных (может достигнуть 65%). Несколько возрастет уровень наследственных гемолитических анемий и иммунодефицитов, остальные заболевания этого класса не претерпят существенных изменений. Болезни эндокринной системы, расстройств питания (класс 4) Возрастет уровень инсулинозависимого диабета, ожирения и других заболеваний, связанных как с недостаточностью (по составу), так и избыточностью (по количеству) питания. Остальные болезни этого класса стабилизируются. Психические расстройства и расстройства поведения (класс 5) Продолжится рост заболеваемости шизофренией (постепенный) и психозами, особенно алкогольными (выраженный), умственной отсталости, неврозов, расстройств психологического развития и поведения в детских и подростковых возрастах. Болезни нервной системы (класс 6) Возрастут поражения вегетативной нервной системы, поражения отдельных нервов, корешков и сплетений, отдельные эпизодические расстройства (мигрень, другая головная боль, расстройства сна), ДЦП. Остальные болезни этого класса стабилизируются. Болезни глаза и его придаточного аппарата (класс 7) Возрастут болезни конъюктивы, роговицы, хрусталика, расстройств зрения и глаукома. Остальные болезни этого класса стабилизируются. Болезни уха и сосцевидного отростка (класс 8) Останутся на прежнем уровне, хотя в целом будет наблюдаться снижение слуха. Болезни системы кровообращения (класс 9) Будет отмечаться рост заболеваемости и смертности от гипертонической болезни, ИБС, ЦВБ с омоложением смертности (средний возраст снизится с 73 до 70 лет) 2. Несколько возрастет заболеваемость ревматизмом и болезнями артерий и артериол, снизится уровень других болезней сердца и неуточненных БСК, что в целом приведет к снижению заболеваемостью БСК. Болезни органов дыхания (класс 10) Заболеваемость и смертность от ОРИ, пневмоний и ХНЗЛ будет расти, особенно смертность от всех видов пневмоний. Остальные болезни стабилизируются. Болезни органов пищеварения (класс 11) Будет продолжаться рост заболеваемости зубов, гастритом, язвенной болезнью, холециститом (у женщин), алкогольными поражениями печени, болезнями заднего прохода и прямой кишки. Остальные болезни полости рта и грыжи уменьшатся. Болезни кожи и подкожной клетчатки (класс 12) Возрастут заболевания дерматитом (особенно аллергической природы), инфекции, папулосквамозные и системные нарушения, а также болезни некоторых придатков кожи (ногтей). Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс 13) 1. Возрастет заболеваемость артритами и артрозами (особенно гоноартрозом), дорсопатиями (особенно остеохондрозом и поражениями межпозвоночных дисков). 2. Другие заболевания этого класса не изменятся. Болезни мочеполовой системы (класс 14) Возрастут циститы (особенно у женщин), уретриты, почечная недостаточность, болезни молочной железы, воспалительные болезни ЖПО, эрозии шейки матки, дисменореи, нарушения беременности, привычный выкидыш, бесплодие (главным образом вторичное). Беременность, роды и послеродовый период (класс 15) Возрастут осложнения родов и родоразрешения, вырастет материнская смертность от эмболии и сепсиса. Уменьшится материнская смертность от абортов вне лечебного учреждения и токсикозов, а от кровотечений стабилизируется. Возрастут возможные трудности родоразрешения, связанные с состоянием плода и плаценты, а также дефекты питания при беременности. Состояния перинатального периода (класс 16) Вырастет частота нарушений дыхательных путей и сердечно-сосудистых нарушений у плода в перинатальном периоде, поражения плода, связанные с осложнениями беременности, будет отмечаться рост родовой травмы и сепсиса новорожденных. Остальные состояния перинатального периода останутся на прежнем уровне. Врожденные аномалии (класс 17) Вырастут врожденные пороки сердца (и соответственно смертность от них), а также некоторые хромосомные аномалии. Остальные врожденные пороки останутся на прежнем уровне. Симптомы (класс 18) Будут расти симптомы и признака, относящиеся к системе пищеварения, кровообращения и мочевой, а также некоторые отклонения от нормы и неточно обозначенные причины смерти. Травмы, отравления (класс 19) Вырастут травмы головы, грудной клетки, брюшной полости, некоторые виды переломов и вывихов. Отравления лекарственными средствами, химические ожоги уменьшатся, а токсическое действие других веществ (в т.ч. алкоголя) и отморожения (особенно среди бомжей) возрастут. Будет расти и синдром жестокого обращения в нарушение подписанных международных конвенций и деклараций. Внешние причины заболеваемости и смертности (класс 20) Будет продолжаться рост ДТП, в т.ч. с летальным исходом, утоплений, убийств (в мирное время) и самоубийств (среди пожилых людей, подростков и малообеспеченных семей), воздействия огня с летальным исходом. Вырастут отравления, в т.ч. наркотиками, нападения, в т.ч. сексуальные. С 2005 года начнется выраженный рост частоты осложнений терапевтических и хирургических вмешательств, обусловленный более тяжелым контингентом больных и отсутствием необходимых средств для ургентной помощи, что приведет к увеличению больничной летальности. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (класс 21) Снизится частота массовых медицинских обследований, скринингов и профосмотров. Снизится обращаемость по поводу нарушений детородной функции. Объем протезирования и ортопедической помощи уменьшится. Социально-экономическая нагрузка на здоровье возрастет, так же как и влияние образа жизни. Оценка семейного анамнеза может быть проведена после полного внедрения в практику семейного врача (2030 год). Уровень иммунизации и вакцинопрофилактики не изменится. Уровень госпитализации уменьшится на 10-12%, средние сроки пребывания в стационаре снизятся до 10-12 дней, частота обращения за амбулаторной помощью возрастет на 75%. Бесплатная помощь, основанная на государственных гарантиях, составит всего 25-35% от всего объема (при сохранении нынешних условий на перспективу, даже без их ухудшения). Заключение Помимо количественных изменений в численности населения, ожидаются существенные изменения качественного состава населения. Резко уменьшится доля здоровых лиц, особенно среди новорожденных. К 15 годам каждый ребенок будет страдать в среднем хотя бы одним хроническим заболеванием. В структуре заболеваемости первенство сохранится за болезнями органов дыхания, повысят свой ранг болезни костно-мышечной системы (к 30 годам у каждого жителя будет хотя бы одно хроническое заболевание), кожи и подкожной клетчатки (заболеваемость возрастет в 1,5 раза), органов пищеварения (после 14 лет у каждого жителя будет хотя бы одно хроническое заболевание). Иначе говоря, процесс хронизации патологии будет продолжаться, особенно в сторону охвата все более молодых возрастов. 3. В структуре смертности первенство сохранится за болезнями системы кровообращения, хотя средний возраст умерших от этой причины будет превышать среднюю продолжительность предстоящей жизни на 6,5 лет. 4. Основными причинами преждевременной сверхсмертности по-прежнему останутся травмы и отравления - 52-55% всей потерь (в 1996г. - 41,9%), младенческая смертность - 15% (в 1996г. - 18%), БСК - 12% (в 1996г. - 9%), новообразования (сохранятся на уровне 1996 года), а также пневмонии, врожденные пороки сердца, туберкулез, болезни органов пищеварения. Общие выводы: 1. Если ситуация не изменится, то Россию может ожидать демографическая катастрофа, и демографические изменения могут приобрести необратимый характер. 2. К 2040 году Россия может превратиться в больное общество, если не будут приняты действенные меры.

Глава 3 Стратегия выживания и сохранение преимущественно общественного характера системы здравоохранения.

Следует отметить, что реорганизацию системы здравоохранения следовало бы начать еще в середине 60-х годов, когда наметились переломные тенденции в динамике здоровья населения, и тогда можно было делать ее плавно и постепенно. Сейчас же время очень лимитировано, причем ограничения имеют, главным образом, финансовый характер, что требует еще более взвешенного и обоснованного подхода к проведению реформ. Целью первого этапа может служить предотвращение разрушения общественного здравоохранения в стране и недопущение преобладания платной медицинской помощи, как это сейчас имеет место в странах Закавказья и, особенно, в Грузии, где объем частной оплаты из средств пациентов превысил 92% от всех расходов на здравоохранение. Целью второго этапа может служить реформирование здравоохранения в соответствии с выделенными приоритетами. При этом можно опираться на утвержденные Правительством Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. В связи с имеющимся дефицитом времени и средств первый и второй этапы можно реализовать параллельно. 3.1. Повышение ответственности государства за здравоохранение. Оказание бесплатной для пациентов медицинской помощи гарантировано Конституцией Российской Федерации. Вместе с тем постоянно снижающийся уровень финансирования не позволяет оказывать помощь в полном объеме бесплатно. Поэтому повсеместно вводятся так называемая программы (федерального и территориального уровне) государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью, которые обычно включают в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно, базовую программу ОМС, помощь, предоставляемую за счет бюджетов всех уровней, объемы медицинской помощи, подушевые и другие нормативы финансирования здравоохранения и методики их расчетов. Такие программы составляются, как правило, на основе целесообразности и здравого смысла. В то же время на региональном и муниципальном уровнях объемы (и перечень) оказываемой медицинской помощи полностью зависят от имеющихся финансовых возможностей с учетом постатейных расходов (на зарплату и начисления, питание, лечение, хозрасходы, расходы на реактивы и инструментарий, мягкий и твердый инвентарь, реже - на обновление оборудования и технологий, текущий и капитальный ремонт, капстроительство). Таким образом, чем меньше выделяется средств на здравоохранение, тем меньше будут объемы бесплатной помощи. Совершенно очевидно, что в настоящее время утвержденная Программа государственных гарантий во всех регионах не может быть выполнена, но не по вине медицинских работников. Не они нарушают права граждан, обусловленные Конституцией. В данный момент, от которого зависит быть или не быть общественному здравоохранению в России, необходимо увеличить объем взносов на медицинское страхование с 3,6 до 8%, а расходы на здравоохранение в федеральном и местном бюджетах до 15-20%. Кроме того на правительственном уровне могут быть решены следующие жизненно важные для здравоохранения вопросы: - предоставление всем медицинским учреждениям льгот по коммунальным платежам, по налогам, по аренде помещений и т.д.; - предоставление льготных условий для производителей товаров медицинского назначения с тем, чтобы во-первых, стимулировать их производство, а во-вторых, снизить цены для медицинских учреждений; - часть средств от продажи и рекламы табачных и алкогольных изделий направить в специальный Фонд здравоохранения для выравнивания финансового положения в территориях ( так, кстати, делается во многих странах); - повышение заработной платы медицинским работникам; - трудоустройство высвобождаемых медицинских работников; - предоставление правительственных средств массовой информации для пропаганды здорового поведения и в целом образа жизни; - периодическое заслушивание на заседаниях Правительства глав администрации (или их заместителей) о состоянии здоровья и здравоохранения на территориальном уровне. Важная роль в постановке этих вопросов отводится не только руководству здравоохранением разных уровней, но также главам администраций, законодателям, профессиональным союзам и ассоциациям. 3.2. Мобилизационная политика в здравоохранении. Она названа так потому, что позволяет мобилизовать все внутренние и внешние ресурсы и возможности, в том числе даже путем "подтягивания поясов" для населения и системы здравоохранения, но зато - выжить. Этого можно добиться, внедряя простые и дешевые методы вместо дорогостоящих, и путем реформирования и реструктуризации здравоохранения. 3.2.1. Уменьшение нагрузки на систему здравоохранения. Значительное большинство проблем здоровья можно решить простыми методами на уровне коммунального (общественного) здравоохранения. Под общественным здравоохранением (Public Health) понимается межсекторальная система местного уровня, организующая взаимодействие (и партнерство) по критерию здоровья. В ряде регионов страны (Тульская, Калининградская области и другие) уже накоплен такой опыт по борьбе с наркоманиями и СПИДом, употреблением алкоголя и курением среди подростков, в том числе на уровне семьи. В процесс вовлечены структуры образования и культуры, органы милиции, церковь, неправительственные и добровольные организации, пресса, волонтеры. Важно также научить население элементам самообследования и самопомощи, что особенно существенно в отдаленных районах. Нет необходимости по каждому поводу обращаться к врачу. Но, скажите, многие ли женщины умеют, например, правильно пропальпировать свою грудь или все ли знают как можно остановить кровотечение при травме и т.д. Этим и другим вопросам во многих странах и особенно в США уделяется большое внимание, опубликованы сотни книг и брошюр, доступных широкому читателю. В существо общественного или коммунального здравоохранения (Public Health) входят такие вопросы как питание, качество питьевой воды и воздуха, массовая и индивидуальная социально-медицинская профилактика, санитарное просвещение, укрепление здоровья, первичная медицинская помощь, включая врачей общей (семейной) практики. Помимо прочих к числу простых мер, дающих хороший результат, также относятся: - ранее приложение ребенка к груди; - грудное вскармливание (без дачи воды), вплоть до 2-х летнего возраста; - участие отца в дородовом обучении и в процессе родов; - мероприятия по активной профилактике анемии среди беременных женщин, по дородовой диагностике плода, по медико-генетическому консультированию (возможно на хозрасчетной основе); - создание сети оздоровительных центров для поддержания и восстановления здоровья и трудоспособности в т.ч. с предложением платных услуг; - проведение обучения среди подростков и новобрачных по безопасному сексу для снижения риска венерических болезней и СПИДа, нежелаемой беременности и абортов, получения нездорового потомства; - проведение обучения в семьях, детских дошкольных учреждениях и школах здоровому образу жизни, профилактике болезней зубов и полости рта; - проведение регулярных занятий по борьбе с курением, употреблением крепких спиртных напитков, наркоманией. Если на коммунальном уровне еще и проводить массовые медицинские обследования по типу скринингов, то тогда подавляющая часть болезней будет выявляться на ранних стадиях, что также снизит нагрузку на амбулаторную и, особенно, на стационарную помощь. Таким образом, осуществление мер по первичной профилактике (сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, и предупреждение неблагоприятного действия внешних и поведенческих факторов на здоровье), по самообследованию и самопомощи, по вторичной профилактике болезней, направленной на возможно раннее их обнаружение, по первичной медицинской помощи позволит решить до 60-65% проблем здоровья. 3.2.2. Краткий анализ сложившейся системы здравоохранения. Медицинские кадры Несмотря на предпринимаемые усилия численность врачей в стране продолжает возрастать, и в 1977 г. их было 673700 человек, из них в системе Минздрава трудилось 90, 1%, остальные - в учреждениях ведомственной медицины и в других учреждениях. Обеспеченность населения врачами достигла невиданных ранее показателей - 45,8 на 10 тыс. населения (в системе Минздрава - 41,5). Численность медперсонала стабильно держится на высоких цифрах: всего в стране - 1626,6 тыс. человек, в том числе в системе Минздрава - 1464,8 тыс., т.е. 90%. Обеспеченность средними медицинскими кадрами составила 112,7 на 10 тыс. населения, а в системе Минздрава - 100,1. Казалось бы, в количественном отношении медицинских кадров у нас предостаточно, особенно в сравнении с другими странами. Однако более подробный анализ позволяет выявить существенные диспропорции по данному вопросу и качественные недостатки. 1). Международная несопоставимость, т.к. понятия врач и медсестра в России существенно отличаются от других стран. Так, если перейти на международные стандарты, то у нас обеспеченность врачами составит всего 28,1 - 31,0 на 10 тыс. населения, что полностью соответствует показателям в густонаселенных странах Запада. У нас же врачей должно быть больше с учетом географической рассредоточенности населения и затрудненной транспортной доступности. Указанные различия связаны с тем, что весьма часто к врачебным мы относим такие специальности, которые в других странах вообще не считаются медицинскими (физиотерапевты, хиропракторы - мануальщики, ЛФК, организаторы, иглорефлексологи и др.) Аналогичная ситуация и со средним медперсоналом, т.к. по международным стандартам обеспеченность ими у нас составляет всегда 83,4 на 10 тыс. населения. 2). Выраженная неравномерность распределения медицинских кадров. Различия в обеспеченности врачами городских и сельских жителей (на 10 тыс. соответственно) весьма существенны (в 4 раза), а средним персоналом - в 1,8 раза. Это говорит о том, что существовавшая ранее система распределения выпускников полностью развалилась и никакими благами врачей на село не привлечешь. В результате заложена "мина" в виде значительного неравенства в медицинской помощи (ее доступности, уровне, объеме и качестве). Другая проблема - неравенство между отдельными территориями. Не принимая во внимание Москву и С-Петербург, можно отметить, что даже в пределах одного региона имеется крайне выраженная неравномерность. Например, в Центральном районе, обеспеченность врачами жителей Смоленской области в 1,7 раза выше, чем в Тульской. Причины поняты, в Смоленске есть медицинский институт. а в Туле лишь недавно организован филиал ММА. Но где же выравнивающая роль Федеральных властей? В Алтайском крае обеспеченность врачами в 1,4 раза ниже, чем в Томской области, а в Северной Осетии этот показатель выше, чем в Кабардино-Балкарии даже в 2,6 раза. С другой стороны, в Тульской области по сравнению со Смоленской на 11,4% выше обеспеченность средними кадрами. Анализ показывает, что во многих территориях России, особенно в сельской местности медицинская помощь держится на среднем медперсонале, а врачебная помощь не всегда доступна. Если к этому добавить большой оборот (текучесть) кадров, большое число вакантных должностей врачей (58 тысяч) при нарастающем коэффициенте совместительства (до 1,42 в 1977 г.), рост неудовлетворенности медицинских кадров своей работой, оплатой труда и местом в обществе, выраженный дефицит врачей на селе, где 8,7% сельских участковых больниц (т.е. 365 больниц) и 17% сельских врачебных амбулаторий (т.е. 636) работают без врачей, то картина состояния медицинских кадров будет более ясной. К тому же врачи стараются переместиться в специализированную (тыловую) медицину при значительном дефиците кадров в первичном звене здравоохранения. Поэтому именно сейчас нужно включать регулирующие механизмы и прекратить стихийность в распределении кадров. Лучше всего (и это полностью справедливо для бесплатного образования) было бы восстановить систему распределения. Однако, если это по каким-то причинам невозможно, то следует хотя бы ввести в действие соответствующие договорные отношения. 3). Выраженные диспропорции в структуре медицинских кадров. Не вдаваясь в анализ численности врачей по специальностям, что свидетельствует не столько об учете потребностей населения или о нормативном подходе, а скорее о престижности той или иной профессии, остановимся лишь на соотношении врачей и средних кадров. В настоящее время это соотношение в стране составило как 1 врач (даже не практикующий) к 2,5 средним медработникам (в городах - 1:2,2; на селе - 1:5,0), в то время. как в других странах это соотношение значительно выше (от 1 к 4 до 1 к 7), например, в Финляндии - 1:4,3, в США - 1:4,7 и т.д. Приведенные зарубежные данные напрямую можно сопоставить только с истинным соотношением в России врачей и медсестер, т.е. - 1:1,3, это свидетельствует о том, что у нас пропорция искаженная и врачей может быть меньше, а медсестер должно быть больше. О чем говорят эти соотношения. Во-первых, что при имеющемся неравномерном распределении врачей, они частично берут на себя сестринские функции (по международным стандартам). Во-вторых, что институт сестер, как таковой, в стране еще полностью не сформировался, несмотря на усилия Минздрава РФ, и медсестры большей частью выполняют роль помощников врачей, их ассистентов или даже иногда младшего медперсонала. В других странах для этого имеется более дешевый персонал (регистраторы, парамедики и д.р.), а медсестры имеют самостоятельные разделы работы. До сих пор в стране не решен в нормативно-правовом отношении вопрос о медсестрах с высшим образованием. Вообще среди всех средних медицинских работников в стране медсестры составляют только 59,7%, фельдшера - 15,7%. акушерки - 6,4%, фельдшера-лаборанты - 6,2%, санитарные фельдшера - 1,9%, зубные врачи и зубные техники - по 1,5%, прочие -7,1%. Необходимо законодательным и иными способами добиться того, чтобы институт медсестер носил самостоятельный характер (а не в качестве придатка врачам), тем более, что в последние годы уровень подготовки медсестер существенно повышает представления о них руководителей здравоохранения и практика оказалась не готовой к приему специалистов нового уровня. 4). Перечень врачебных специальностей не соответствует международным стандартам. В настоящее время у нас выпускаются врачи по 11 специальным областям (в других странах - по 3) и могут получить в последующем любую специальность, которых у нас более 70, в то время как в Бельгии и Франции их - 22, Великобритании - 24, Израиле - 26, Швеции - 28, США - 49. Перечень наших врачебных специальностей формировался стихийно, не имеет научного обоснования. Скорее всего специальностей должно быть не более 40 (они должны быть официально утверждены, число их должно быть постоянным и изменения в них должны быть крайне редкими и очень жестко обоснованными), а все остальное следует отнести к специализации, число которых может быть неограниченно. Тогда бы появилась упорядоченность в этой проблеме, над решением которой работает Совет по кадровой политике при Министре здравоохранения РФ. 5). Качество подготовки усовершенствования медицинских кадров. Исследования показывают, что врачи допускают значительное число ошибок в практической деятельности. Например, участковый терапевт допускает ошибки (в анамнезе, физикальном и лабораторном исследованиях, диагностике или назначениях) почти с каждым вторым пациентом. а акушеры-гинекологи и того более. Среди врачей имеют сертификат только 16,5%. Особенно заметно снизился уровень качества работы врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, поскольку многие ранее существовавшие полезные мероприятия и навыки оказались сейчас утраченными полностью или частично. К ним относятся 2-х и 3-х звеньевая система, при которой врачи поликлиник и амбулаторий периодически работали в стационарах, повышая свои знания и квалификацию, курсы непрерывного образования, когда в плановом порядке все врачи проходили повышение квалификации на более высоких уровнях оказания медицинской помощи, в том числе и на рабочих местах. Не везде сейчас используется институт главных специалистов, методический совет, совет медсестер и другие объединения, патологоанатомические конференции для разбора конкретных случаев из практики, не всегда медицинские советы при департаментах здравоохранения занимаются вопросами повышения квалификации кадров, хотя в каждой области могут быть созданы подобные школы. Поэтому следует усилить подготовку и усовершенствование врачей, включив в программы вопросы качества помощи, клинической эпидемиологии, оценки технологий и т.д., усилить работу по сертификации и лицензированию. отменить категорийность. Не может быть врач хорошей или плохой категории. Или он есть и имеет лицензию и работает, или если у него нет права на эту деятельность, он работать не может. Амбулаторная помощь В целом по стране число амбулаторно-поликлинических учреждений ежегодно постепенно уменьшается. В то же время при уменьшении числа поликлинических отделений при некоторых типах больничных учреждений и самостоятельных поликлиник имеет место рост числа амбулаторий как в городской, так и особенно в сельской местности, а также число самостоятельных стоматологических учреждений. Чрезвычайно мало в стране создано общеврачебных (семейных) практик, которые наиболее эффективно функционируют по групповому методу в рамках существующих амбулаторно-поликлинических учреждений. Из-за дефицита врачей и, прежде всего, в самом слабом звене поликлиник - участковой службе на работу стали возвращаться пенсионеры, которые во многих случаях, обладая большим опытом, не имеют достаточных знаний для оказания медицинской помощи на должном уровне. В нашей стране даже появился такой термин, как "неоперирующий хирург", т.е. хирург, деградирующий на амбулаторном приеме. И действительно среди всех амбулаторных операций более половины приходится на болезни кожи и подкожный клетчатки, т.е. панариции, абсцессы и т.д. Кроме того, на эти же болезни приходится 15,5% всех операций, произведенных в стационарных условиях, что составляет в абсолютном выражении почти половину от операций по этому поводу, сделанных в амбулаторных условиях. Только из этого сопоставления можно сделать целый ряд выводов и предложений. В статистических отчетах и сборниках практически мало содержится информации о деятельности поликлиник и амбулаторий, т.к. процент охвата профосмотрами всегда был недостоверным, а к посещениям в последние годы зачем-то добавили вызовы по скорой помощи, и этот показатель перестал что-либо характеризовать вообще. Ранее рассчитывался целый ряд показателей (функция врачебной должности, число посещений на 1 жителя в год, в т.ч. с профилактической целью, число обследований, показатели диспансерного контингента и другие). И это нужно восстанавливать. Вместе с тем исследования показывают, что амбулаторно-поликлиническая помощь нуждается в существенной реорганизации, т.к. доля недообследованных. недолеченных, пропущенных случаев достаточно высока. что приводит к хронизации патологии и увеличению нагрузки на больницы. В целом процесс реорганизации этого вида помощи идет крайне медленно. нередко внедряются устаревшие формы и методы (например АПТК, которому уже более 30 лет, самозапись, которая была предложена Телющенко в Одессе еще в 1957 году). Не налажена этапность амбулаторного обследования и лечения, преемственность в ведении пациента, до сих пор нет врача, постоянно ответственного за каждого конкретного пациента, и не создана единая информационная база, хотя отдельные попытки уже делаются. Необходимо так организовать всю амбулаторную помощь, чтобы основную нагрузку в ведении пациентов взяли бы на себя семейные врачи (врачи общей практики), которые по показаниям направляли бы пациентов к врачам-специалистам (педиатрам, акушерам-гинекологам, интернистам, невропатологам, хирургам и другим) и на госпитализацию в тем, чтобы в значительной степени снизить неоправданную ни в медицинском, ни экономическом отношении нагрузку на больничные учреждения. О том, как организовать работу общей практики, изложено в Методических материалах, утвержденных Минздравом РФ в 1998 г. Больничная помощь. Число учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь, и, особенно, число коек в них, начиная с 1990 г., имеют стойкую тенденцию к уменьшению. На систему Минздрава РФ в 1997 году приходилось 93,7% всех больничных учреждений и 93,8% всех больничных коек. Средняя мощность больничных учреждений также снижается и в 1997 году составила 153,9 койки (в 1990г. - 158,9). Ежегодно число больничных учреждений уменьшается на 100-150 единиц, т.е. сокращение их числа не приводит к их укрупнению. Этим процессам соответствует и уровень госпитализации (20,5%), который хотя и снижается, но продолжает оставаться высоким, что, кстати, свидетельствует о недостаточной эффективности амбулаторной помощи (принцип переливающихся сосудов). Этот показатель имеет значительную вариабельность по разным территориям, что отражает не столько потребность населения в стационарной помощи, сколько отсутствие единых принципов ее оказания. При средней обеспеченности больничными койками в системе Минздрава в 11,33 на 1000 населения, (а всего - 12,1?), которая снижается более интенсивно за счет уменьшения численности населения, на одних территориях этот показатель может быть выше в 1,6 раза, чем в других. Например, в Самарской области он составил 9,4, в Мурманской - 9,64, а в Костромской - 15,04, в Ивановской - 14,57?. Оправданность такой дифференциации требует серьезных доказательств. Возможно это свидетельствует об идущем на ряде территорий реформировании здравоохранения и планомерном сокращении числа коек (тогда там надо усиливать амбулаторное звено), и отсутствие инициатив на других. Уменьшение числа коек отмечается почти по всем профилям, за исключением онкологических и неврологических. Структура коечного фонда в показателях наглядности (за 100,0 взяты койки терапевтического профиля - 391,9 тыс.) такова: хирургические койки - 76,0, психиатрические - 46,0, детские - 44,8, инфекционные - 42,8, гинекологические - 25,0, для беременных и рожениц - 24,7, фтизиатрических - 21,1, неврологических - 20,9, онкологических - 9,4, наркологических - 8,1, дермато-венерологических - 8,0, ЛОР-коек - 7,6, глазных - 7,2. Наряду с тенденцией уменьшения числа коек четко прослеживается неполная занятость оставшихся коек. Так чрезвычайно плохо (намного меньше среднереспубликанского уровня - 301 день) используются койки в инфекционных больницах как для взрослых, так и для детей, в родильных домах, наркологических и участковых больницах. При этом интенсивно используются койки в Республике Коми, Свердловской и Омской областях (свыше 320 дней в году) и недостаточно на Чукотке (208 дней), Республиках Калмыкии и Алтая (261 день) и, что удивительно, в Тверской области (270 дней). В среднем больные находятся на стационарном лечении непозволительно большое число дней - 16,6, особенно в Магаданской, Костромской и Московской областях (свыше 19 дней), причем как правило, 2-3 дня для дублирования амбулаторных обследований и еще 3-4 дня для восстановления, что можно также осуществлять в амбулаторных условиях. Среди взрослых и подростков наибольшая доля среди всех выбывших из стационаров приходится, как это не парадоксально, на осложнения беременности, родов и послеродового периода - 16,8%, далее следуют болезни системы кровообращения (14,2%), органов пищеварения (10,4%), мочеполовой системы (9,3%), органов дыхания (9,1%), травмы и отравления (8,9%), от 5,2 до 5,6% приходится на болезни костно-мышечной системы, нервной системы и органов чувств, психические расстройства и новообразования. Среди детей, выбывших из стационаров, преобладающими причинами являются болезни органов дыхания (32,5%), органов пищеварения (12,2%), инфекционные болезни (9,4%), состояния перинатального периода (8,0%), травмы и отравления (7,8%). Больничная летальность среди взрослых и подростков в целом по стране имеет тенденцию к снижению, в том числе практически по всем болезням, хотя по некоторым из них продолжает оставаться на высоком уровне: внутримозговые кровоизлияния - 40,5%, сепсис - 22,6%, субарахноидальные кровоизлияния - 21,5%, острый инфаркт миокарда - 15,7%, инфаркт мозга - 15,1%. Аналогично, но менее быстрыми темпами снижается больничная летальность среди детей, причем наиболее высокие показатели приходятся на инфекционный гепатит, врожденные аномалии, новообразования и состояния перинатального периода. Среди произведенных оперативных вмешательств наибольшая доля в стационарах приходилась на операции на женских половых органах (19%), органах брюшной полости (17,7%), коже и подкожной клетчатки (15,5%), костно-мышечной системы (9,9%) и акушерских операций (без абортов) - 10,3%. Число произведенных абортов снижается с 1,9 млн. в 1995 г. до 1,7 млн. в 1997 г. за счет более широкого применения контрацептивных мероприятий. снижения числа женщин фертильного возраста и увеличения числа нерегистрируемых абортов в частных структурах. Анализ показывает, что в последнее десятилетие в стационары все больше и больше с каждым годом поступает тяжелых больных (запущенные случаи, недообследованные и недолеченные пациенты, поздние сроки госпитализации, хронически больные). Это, в первую очередь, свидетельствует о низком качестве амбулаторной помощи, включая профилактику, диагностику и лечение. С ростом увеличения числа более тяжелых больных терапевтического профиля снижается частота выздоровлений и улучшений при выписке, возрастает частота осложнений и больничная летальность. В то же время педиатрические госпитальные службы и стационарная помощь по экстренным медицинским показаниям продолжает удерживать высокий уровень помощи, о чем свидетельствуют результаты среди выбывших из стационара. Например, по прободной язве желудка с 1985 по 1997 г. число доставленных позже 24 часов от начала заболевания, т.е. в более тяжелом состоянии, возросло на 36%, а частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность за этот же период снизилась на 8%, по непроходимости кишечника эти показатели составили соответственно 15,4% и 8,6%, по острому аппендициту - 11,1% и 28,6%, по желудочно-кишечным кровотечениям - 12,3% и 5,3%, по острому холециститу - 5,3% и 3,8%, по острому панкреатиту -23,8% и 11,6%, по внематочной беременности увеличение доли запущенных случаев на 2,4% не привело к возрастанию послеоперационной летальности. Изложенное свидетельствует о том, что хирургическая стационарная помощь за эти годы вопреки имеющимся трудностям с финансированием и оснащением не только не снизилась по уровню, но даже оказывается с лучшими результатами, т.е. держится на высоком профессиональном долге медработников. Однако анализ показывает, что в этой службе запас прочности невысок (не более 1-1,5 лет), после чего она также станет постепенно разрушаться. Все это вместе взятое говорит о необходимости реформирования стационарной помощи. Стоимость койко-дня в разных отделениях существенно отличается и поэтому, с одной стороны, при условии уменьшения нагрузки на стационары (в количественном и качественном отношениях), а с другой - при оказании целесообразной стационарной помощи, т.е. с учетом ее этапов и уровней, можно добиться не только рационализации потоков пациентов, но и значительного сокращения непроизводительных затрат всех видов ресурсов. В то же время совершенно очевидно, что догоспитальная помощь явно не справляется со своими обязанностями и нуждается в реформировании и, в первую очередь, с точки зрения целесообразности и правильной организации. 3.2.3. Реорганизация системы здравоохранения. Она имеет своей целью создание такой этапной уровневой системы медицинской помощи, чтобы каждый пациент мог получить помощь в нужном месте, в нужное время, в должном объеме и при высоком качестве. Для этого необходима разработка управляемых маршрутов движения пациентов и соответствующих технологических стандартов. Кроме того, такой подход позволит помимо создания целесообразной системы еще и существенно снизить непроизводительные затраты, т.е. выявить внутренние резервы и сделать помощь более экономичной. В очень общем виде оптимизация затрат на содержание системы здравоохранения заключается в переносе центра тяжести на поликлиническое звено медицинской помощи, сокращении коечного фонда, его дифференциации по интенсивности оказываемой медицинской помощи, развитии стационарозамещающих технологий, создании сети поликлинических консультативно-диагностических центров, постепенном переходе участковой службы на работу по принципу общеврачебных практик и семейных докторов, обеспечивающих максимальное приближение врачебной помощи к населению, расширении объема и качества лечебно-диагностической и медико-социальной помощи на дому, расширении возможностей для создания негосударственных форм медицинского обслуживания с целью использования высвобождающиеся материальных и кадровых ресурсов для оказания альтернативной (точнее дополнительной) медицинской помощи. Необходимо содействовать созданию конкуретной среды среди медицинских учреждений и, не разрушая ведомственную медицину, полностью использовать ее возможности для оказания помощи всем гражданам. Амбулаторная помощь. Реорганизация амбулаторной помощи крайне необходима, так как она в целом и, особенно, участковая служба работает крайне неэффективно. Общество несет значительные потери в здоровье, связанные именно с этим звеном здравоохранения из-за невыявленных своевременно и запущенных случаев заболеваний, недообследованных и недолеченных больных, что создает большую нагрузку на больничные учреждения, которые пока еще едва справляются с этим потоком. Амбулаторная помощь стала одной из причин хронизации патологии и повышенной смертности, которая во многих случаях могла быть предотвращена при своевременном и качественном оказании медицинской помощи. В городах, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) (поликлиники для взрослых, детей, женские консультации) будут создаваться групповые практики семейных врачей, которые работают по контракту с местными органами власти, руководителем АПУ или страховой организацией. Таких врачей должно быть не менее 40-45% от всех врачей. Исследования показали, что число врачей-специалистов в АПУ может быть существенно уменьшено при остающемся фонде оплаты их труда, т.к. 30% посещений к ним являются излишними, а еще 40% посещений мог бы взять на себя врач общей практики. Согласно принятому определению, врач общей практики (ВОП) - это лицензированный выпускник медицинского ВУЗа (колледжа), который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Это означает, что ВОП должен иметь дело с разными группами населения (дети, подростки, взрослые, пожилые, женщины, беременные, хронически больные и др.) и обладать соответствующими знаниями (медицинскими, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, и парамедицинскими, в т.ч. медико-социальными и медико-организационными). Из определения ВОП также следует, что он должен хорошо знать симптоматику и синдроматику, а также психологию и этику, так как у него на приеме может появиться пациент с любым заболеванием и в любом состоянии. Но в каждом случае в центре внимания ВОП находится пациент, за которого он несет постоянную ответственность (моральную, юридическую и финансовую), независимо от того, где находится пациент, со всеми его проблемами, которые могут разрешаться либо самим ВОП, то есть врачом общего профиля, либо совместно с коллегой-специалистом, либо в больничных условиях. Следует подчеркнуть, что международные эксперты пока признали термины "семейный врач" и "врач общей практики" идентичными. Такого врача, полностью ответственного за пациента, в нашей стране раньше не было. Проведенный сравнительный анализ работы врачей общей практики и участковых терапевтов в ряде территорий России показал, что ВОП даже без внедрения новой системы оплаты труда и стимулирования работают лучше, квалифицированней, ответственней, справляясь со многими состояниями и не направляя пациентов на излишние консультации или стационары. Более того, пациенты высказали гораздо большую удовлетворенность работой ВОП по всем аспектам их деятельности. Врачи-специалисты, работающие в АПУ, в том числе педиатры, интернисты, акушеры-гинекологи, будут являться консультантами для ВОП и самостоятельный прием вести не будут. Создание отдельных офисов для ВОП за пределами существующих АПУ нерентабельно и нецелеобразно из-за оторванности ВОП от лабораторно-инструментальной базы АПУ и от врачей-консультантов, за исключением только лишь отдаленных микрорайонов. ВОП возьмет на себя и оказание неотложной помощи, что позволит службе скорой медицинской помощи сосредоточить свои усилия на действительно ургентных случаях, когда помощь должна быть и высококвалифицированной и оказываться в считанные минуты. В амбулаторно-поликлинической помощи будут найдены значительные резервы для организации работы стационарозамещающих технологий (дневные стационары, однодневные стационары, стационары на дому и т.д.) для тех пациентов, которые не нуждаются в круглосуточном наблюдении. Расчеты показывают, что обеспеченность этими видами помощи должны составить 1,4-1,5 койки на 1000 населения. В сельской местности работа амбулаторий также изменится в содержательном плане и, в зависимости от транспортной доступности, может быть организована на принципах индивидуальной общеврачебной практики, групповой практики или даже по типу центров здоровья (скандинавская модель). Таким образом за счет организации коммунального здравоохранения, включая врачей общей практики (семейных врачей), повышения качества первичной медицинской помощи будет существенно снижена нагрузка на специализированную амбулаторную помощь. Если к этому добавить расширение диапазона и характера медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях, использование стационарозамещающих технологий и контроль за направлениями пациентов врачами общей/семейной практики в стационарные учреждения, то уровень госпитализации может быть существенно уменьшен, также как и нагрузка на стационарную помощь в целом. В скорой медицинской помощи необходимо усилить диспетчерскую службу для снижения частоты необоснованных вызовов, провести медицинское районирование для уменьшения сроков доезда и, со временем, провести ее отделение от неотложной помощи, которая функционально отойдет к врачам общей практики. Стационарная помощь. Этот вид помощи должен быть организован с учетом интенсивности лечебно-диагностических процессов на разных этапах движения пациентов по уровням стационарной помощи. Во-первых, должны быть выделены либо больницы, либо отделения или даже койки в пределах одной больницы для интенсивного лечения и кратковременного пребывания. Их число должно быть не менее 10% от всей коечной мощности и средние сроки пребывания там должны быть 5-6 дней. Во-вторых, необходимо иметь больницы (отделения) нормального ухода в основном для плановых больных (по 5-7 профилям) - 58% всех коек, в том числе 38% - койки общего типа и 20% - койки специализированные со средними сроками лечения - 8-12 дней. Далее должны быть больницы (отделения) долечивания - 22% коек со средними сроками лечения - 16-18 дней. Кроме того, должны быть больницы (отделения) длительного пребывания -6% всех коек и хосписы - 4% коек. В последних трех типах стационарных учреждений работа, в основном, ведется на уровне среднего и младшего медперсонала и парамедиков. А в первые два типа больничных учреждений должны поступать только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении. Целесообразно провести снова объединение больниц и поликлиник, когда к одной больнице прикрепляются несколько поликлиник, что сделает помощь не только доступной, квалифицированной, но и управляемой. Более того, врачи-специалисты из АПУ получат возможность повышать свою квалификацию, работая по графику в больнице, как это было ранее хорошо организовано в нашей стране. Объединение позволит создать единую лабораторно-техническую базу, исключить дублирование в обследовании пациентов и повысит доверие к результатам анализов, сделанным в АПУ, что на 2-3 дня снизит сроки неэффективного пребывания больного в стационаре. Такое объединение позволит также сократить сроки пребывания в стационаре еще на 4-5 дней за счет пациентов, не нуждающихся более в круглосуточном наблюдении и выписанных для долечивания и восстановления на стационарозамещающие технологии, организованные как в амбулаторных условиях, так и в стационарах. А самое главное, объединение впервые позволит создать четкую преемственность в лечении больных, так как при плановой госпитализации с самого начала, а при экстренной - несколько позднее в больнице появляется ответственный за пациента ВОП и совместно с лечащим врачом стационара он будет участвовать в процессе назначения лечения и последующей корректировке обследования и лечения, которые будет реализовывать врач стационара. Вопрос о выписке должен решаться также совместно с ВОП и пациент будет передаваться под наблюдение ВОП в АПУ. Иначе говоря, на ВОП ложиться полная ответственность за лечение его пациентов на разных уровнях и у него появляется заинтересованность в улучшении здоровья обслуживаемого им населения. Кроме того, больницы должны работать в круглосуточном режиме, а не так как сейчас врачи заканчивают работу в середине дня и не работают в выходные дни (за исключением дежурных). Больница должна жить интенсивной жизнью все 24 часа в сутки, круглосуточно проводить там операции (если необходимо) и т.д. Медперсонал будет работать по графику, но также круглосуточно, без простаивания аппаратуры, операционных, вспомогательных кабинетов и т.д. В среднем на 1- койку в США по сравнению с Россией приходится в 6 раз больше медперсонала, обеспечивающего непрерывный лечебно-диагностический процесс. Таким образом, можно сократить средние сроки пребывания больного в стационаре- это в самом дорогом виде помощи- на 6-7 дней и довести их до 10 дней (в 1996 г. - 16,9, 1997 г. - 16,6), что даст определенную экономию ресурсов без какого-либо ущерба для здоровья пациентов. В городах первичная медицинская помощь должна быть приближенной к населению и все 100% населения должны быть охвачены ею, но только 25-30% пациентов будут направляться в врачам-специалистам и только 12-13% госпитализироваться (в 1996 г. - 20,6%, 1997 г. - 20,5). Естественно, в каждом городском, да и также сельском районе нет необходимости иметь весь набор профилей коек; лучше создать централизованные (межрайонные) учреждения (отделения), особенно для узкоспециализированных видов стационарной помощи с использованием дорогостоящего оборудования. Кстати, вопрос о приобретении такого оборудования должен решаться специально и централизованно. Развитие социально значимых служб стационарной помощи (противотуберкулезные, психиатрические, наркологические больницы) должно осуществляться не за счет их расширения или увеличения мощности, а путем интенсификации лечения за счет осовременивания технологий и материально-технической базы. Где это возможно с учетом доступности помощи необходимо проводить централизацию и укрупнение стационарных учреждений, что также снизит непроизводительные затраты. Следует учитывать также и тот факт, что снижение уровня госпитализации на 1% может привести к уменьшению расходов на стационарную помощь на 6%. 3.3. Развитие экономических механизмов и использование дополнительных источников финансирования. Прежде всего необходимо переходить от ретроспективной оплаты, т.е. оплаты за пролеченный случай к подушевому нормативу с перспективной авансовой оплатой помощи. Принцип полного фондодержания , а значит "деньги следует за пациентом" , для наших условий в обозримом будущем неприемлем. Следовательно, необходимо вводить частичное фондодержание, когда подушевой норматив делится на несколько частей (для больниц, для врачей-специалистов, для ВОП), и ВОП распоряжается своей долей по своему усмотрению. Перспективный глобальный бюджет целесообразно использовать в первую очередь для оплаты за медицинскую помощь по экстренным показаниям, при этом деньги выделяются заранее и отдельной строкой. По этому принципу работают в Дании, Франции, Ирландии, частично в Италии, Голландии и др. Оплата труда в АПУ и больницах должна быть обусловленной не только объемом работы, но и ее качеством. К сожалению, с внедрением медицинского страхования у нас в стране создали сложную и не очень эффективную систему, по ряду позиций альтернативную здравоохранению, в которой так и не удалось реализовать принципы справедливости: "богатый платит за бедного", "здоровый платит за больного", а страховые организации в подавляющем большинстве не столько заботятся о защите прав пациентов и обеспечении качества (ради чего они создавались), сколько о своих прибылях. Изменить что-то в этой системе в ближайшее время будет очень непросто из-за мощного противодействия заинтересованных лиц и организаций, но над усовершенствованием ее работать надо с учетом уже имеющихся хороших образцов (Эстония, Чехия и др.). Для привлечения дополнительных средств и повышения ответственности пациентов за свое здоровье целесообразно увеличить налог на медицинское страхование , как уже отмечалось с 3,6% от фонда оплаты труда до 8% (платит работодатель, которым в большинстве случаев является государство) и ввести хотя бы 0,5% налога от заработной платы каждого работающего (или доходов каждого), а также более полно использовать для этих целей средства пенсионного фонда, Фонда социального страхования др. Кроме того, целесообразно на смену стихии скрытой и явной платности ввести узаконенную плату за медицинскую помощь (то есть медицинские услуги, оказываемые сверх программы государственных и территориальных гарантий. Такой подход имеет место во многих развитых странах и добровольное участие населения в поддержании своего здоровья там только поощряется. В настоящее время во многих территориях России идет процесс увлечения закрытием целого ряда коек, т.е. сокращением коечного фонда. Конечно же, это вынужденная мера, которая правда , в какой-то степени способствует приведению условий к санитарным нормам. Можно предположить, что если этот процесс основан на анализе эффективности использования коек с учетом потребности населения, на необходимости приведения к норме площадей, приходящихся на одну койку, то он достаточно обоснован и не отразится на ситуации в здоровье. При этом необходимо заботиться о том, чтобы пациенты, госпитализированные даже без достаточных на том основании, получили бы необходимую помощь вне больничных учреждений. Правда механическое сокращение числа коек без продумывания и расчета последующих действий не приводит к значительный экономическому эффекту и в результате затраты сократятся весьма незначительно. Это связано с тем, что главные статьи расходов в больницах связаны с коммунальными платежами (а они не изменятся, т.к. рассчитываются на площади, а не на число коек) и заработной платой, а экономия на медикаментах и питании будет минимальной, т.к. пациенты из больниц переводятся на стационарозамещающие технологии, которые требуют своих затрат. Нельзя к тому же забывать , что при этом может быть уменьшено количество ставок за счет уменьшения числа дежурств. Другой, более эффективный путь, связан не с сокращением числа коек, а с закрытием отдельных учреждений и корпусов и передачей их в аренду в альтернативный сектор здравоохранения. Например, в связи с резким сокращением рождаемости койки для беременных и рожениц (а их в стране немало-почти 100 тысяч) работают крайне неэффективно. Более того, созданные в стране родильные дома не имеют аналогов в мире и являются совершенно ненужным образованием. И, действительно, растет частота осложнений беременности, в структуре материнской смертности на 2-3 местах находятся кровотечения и токсикозы, все больше рождается больных детей, а в роддомах они полностью оторваны от специализированной помощи. Во всем мире эти койки и отделения находятся в составе больниц, и это оправдано с медицинской точки зрения. Поэтому целесообразно постепенно эти койки переводить в больницы разного типа (городские, областные, республиканские). Такой подход т.е. сдача в аренду высвобождающихся зданий возможен и при павильонной (многокорпусной) системе размещения больниц, а также при решении вопросов о судьбе полностью неэффективных больниц, в т.ч. не имеющих надлежащих условий для пациентов, находящихся в аварийном состоянии, и которые не могут быть аккредитованы. Таким образом к числу дополнительных источников финансирования относятся следующие: 1. Сдача в аренду свободных площадей и помещений в стационарах - под кафе для пациентов и посетителей, аптечный киоск, магазин с сопутствующими для стационарных условий товарами, сувенирный и газетный киоск, почтовое отделение и т.д. Этот принцип используется во многих странах, например, в Канаде больницы таким образом получают до 20% от всего своего бюджета. В амбулаторно-поликлинических условиях - под буфет для пациентов, автотреннинг, аптечный киоск и т.д. 2. Высвобождаемые в результате реорганизации площади и помещения. В амбулаторно-поликлинических условиях могут использоваться для платных альтернативных видов помощи (фитотерапия, мануальная терапия, иглоукалывание, физметоды, платные стоматологические и другие услуги). В стационарах-организация на базе закрытых коек и освобождающихся площадей специальных платных отделений (палат), в которых могли бы лечиться состоятельные люди и члены их семей, что даст дополнительные средства для содержания остальных бюджетных (у нас почти 90% коек находится в муниципальном ведении) коек. Кроме того, целесообразно организовать и так называемые медико-социальные отделения (койки) с совместным финансированием из средств социального обеспечения. 3. Высвобождаемые корпуса не следует выводить из системы здравоохранения, а сдавать в аренду для оказания платных услуг (массажные и другие кабинеты, мануальная терапия, тренажерные залы, аптеки, стоматологические поликлиники, гомеопатические аптеки и т.п.). Перечисленные в пунктах 1-3 источники позволят получить до 75% всех дополнительных средств. 4. Средства добровольного страхования, договора с предприятиями, фирмами, банками, платные услуги (сверх программы государственных гарантий). Конечно, лучше организовать оплату пациентами помощи не через систему добровольного страхования, т.к. тогда часть средств уйдет на содержание страховых организаций, а непосредственно через кассу лечебно-профилактического учреждения с соответствующим контролем за их поступлением и расходованием (по утвержденной системе). Этот источник может дать еще 15% от всего дополнительного финансирования. 5. Средства от выигранных в суде дел и исков. В соответствии со статьей 67 Основ законодательства об охране здоровья граждан лечебно-профилактические учреждения имеют право взыскивать затраты на лечение больных, здоровью которых нанесен вред в результате противоправных действий (автотранспортные катастрофы, хулиганские нападения, укусы собак и другие происшествия, в которых гражданам были нанесены телесные повреждения). Для этого в структуре гор-облздравотдела необходимо иметь постоянного юриста, который будет собирать соответствующие сведения, оформлять иски и подавать их в суд. По предварительным данным это позволит добавить в бюджет каждого учреждения и в целом по здравоохранению не менее 10% всех дополнительных средств. По стране такие примеры уже имеются. Все это дает возможность установить следующую структуру источников финансирования: 1. Местный бюджет - не менее 14-15% (а лучше - 16-20%) от всего местного бюджета - в основном на поддержание и развитие основных фондов. На долю местного бюджета может приходится 35% от всего объема финансирования учреждений здравоохранения. 2. Средства ОМС - в основном на оплату деятельности - и на их долю должно приходится 40% всех финансовых поступлений. 3. Прочие источники -25%. Ниже приведена одна из возможных структур расходования средств здравоохранения(в % к итогу): Амбулаторно-поликлинические учреждения Стационары (включая стационарозамещающие технологии) Зарплата 25,0 20,0 Начисления 10,0 8,0 Хозрасходы 3,0 5,0 Коммунальные платежи 35,0 27,0 Питание - 10,0 Медикаменты 1,0 15,0 Мягкий инвентарь 10,0 5,0 Твердый инвентарь 2,0 2,0 Оборудование и инструменты 10,0 5,0 Ремонт 4,0 3,0 Следует отметить, что сокращение мощностей (например, числа коек) не должно привести в целом к уменьшению численности медперсонала, так как высвобождаемые кадры смогут трудоустроиться в альтернативных платных организациях. Таким образом, при сохранении в общем всех видов помощи нагрузка на бюджетную часть здравоохранения уменьшится. Вместе с тем, если финансовая ситуация не будет улучшаться, то будут появляться вынужденные и не популярные меры нижеследующего характера. В области амбулаторно-поликлинической помощи: 1. Уменьшение перечня льгот и льготников (остаются только пациенты по типу "инсулинозависимых"). 2. Оплата первого визита к врачу (от 5 до 50 нынышних рублей через кассу, дифференцировано по диагнозам, выдаче больничных листков, доходам и по возрастным категориям - дети, взрослые, пенсионеры). Кроме дополнительного источника снижение расходов эта мера снизит нагрузку на службу. 3. Возможно сделать весь амбулаторный прием платным, а потом через систему ОМС восстанавливать средства пациентам (до 90%), если в визите к врачу была необходимость. В области стационарной помощи: 1. Оплата пребывания в стационаре сверх 10 - 12 дней для плановых больных, опять же дифференцировано, но за каждый просроченный день. 2. Оплата специальных условий пребывания в стационаре. То же самое при родах (сами роды - бесплатно). 3. Возможно выделение больниц платного и бесплатного лечения с одинаковым набором коек, однако первые от бюджета и ОМС получают 30% средств, а вторые - все 100%. Иначе говоря, при резком уменьшении объема финансирования следует соотносить с ними и соответствующие объемы бесплатной медицинской помощи, не снижая в целом объемов и качества, всей медицинской помощи. Возможно следует цивилизованным (а не теневым) путем привлечь те 40% средств в общем бюджете здравоохранения, которые, как показывают вполне репрезентативные исследования, граждане тратят из своего кармана на медицинскую помощь. В дальнейшем может возникнуть вопрос о снижении уровня государственных гарантий и о переводе части видов медицинской помощи и на платные услуги. Однако эти и другие выше обозначенные меры могут быть только вынужденными и являться следствием социально не ориентированной политики в центре и регионах. Тем не менее в любом случае необходимо произвести консолидацию бюджетных средств и взносов на ОМС и планирование помощи осуществлять исходя из подушевых показателей, т.е. расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя в год.

Глава 4  Стратегия развития здравоохранения.

Основы этой стратегии должны быть обозначены еще до начала реструктуризации системы. В какой-то мере (в виде направлений) эти представления изложены в Концепции, утвержденной Правительством РФ. Однако, по этой Концепции трудно себе представить ту модель здравоохранения, которую мы хотим на перспективу создать. Нужно было бы сделать иначе: вначале очертить модель здравоохранения будущего, затем с учетом нынешнего состояния системы наметить направления (векторы) развития системы и уже потом с учетом имеющихся и прогнозируемых возможностей определять конкретные этапы, сроки и мероприятия. Таким образом, с системных позиций должны быть представлены 3 документа: Концепция с перспективной моделью (а не направлениями), Программа ее достижения и План реализации программы. Возможен также уровень разработки отдельных проектов по отдельным задачам или группам задач. Предположим, что чрезвычайными мерами мы остановили разрушение системы здравоохранения и теперь необходимо разработать меры по выходу ее из кризиса с минимальными потерями, а затем и по дальнейшему ее развитию. Каковы могут быть эти меры? К ним относятся усиление федерализма и управляемости системы здравоохранения, обеспечение качества медицинской помощи, рациональная организация лицензиционно-аккредитационной деятельности, продолжение научно-обоснованных реформ здравоохранения, обновление диагностических и лечебных технологий, повышение эффективности всей системы, т.е. достижение лучших результатов при меньших затратах, усиление в обществе роли профессиональных медицинских союзов и ассоциаций, повышение значимости критерия здоровья и создание национального института здоровья, разработка развитой законодательной основы. Однако в центре внимания всех преобразований и новаций должен быть пациент со всеми проблемами. Нельзя также снижать внимание к медицинским кадрам. 4.1. Усиление федерализма и управляемости системой. Анализ развития социально-экономической и политической ситуации, сложившейся в последнее время в стране, показывает, что в ближайшие годы имеется высокая вероятность повышения роли государственного регулирования во всех сферах финансово-хозяйственной деятельности и постепенного перехода к социально ориентированной рыночной экономике. Иначе говоря, после резко выраженной децентрализации, когда каждая территория имела большую власть и самостоятельность в выборе своего развития, что вместо единой страны приводило как бы к "островному государству", роль централизации, государства, федерализма будет усиливаться. Особенно большие потери при выраженной децентрализации понес социальный сектор, который напрямую не производит материальных благ и являлся ранее предметом заботы государства. Нелепость заключается в том, что может быть экономика данного промышленного или сельскохозяйственного района, но образование, здравоохранение, культура и наука в стране должны строиться на единых принципах, а не носить местный характер. Поэтому, когда была утрачена функция единого управления и планирования здравоохранения, а на местах не оказалось достаточно средств на поддержание медицинских учреждений и служб, система приобрела многоукладный характер и стала постепенно разрушаться, постепенно потому, что энтузиазм и высокое чувство долга медицинских работников препятствовали деструктивным процессам. Даже при дефиците средств на лечение, питание пациентов, на реактивы и инструментарий и на свою зарплату медицинские работники продолжали выполнять свой профессиональный долг, вызывая порой недоумение, порой восхищение со стороны зарубежных коллег. Однако совершенно очевидно, что так дальше не может продолжаться и нужны меры по выводу здравоохранения из кризиса. Одной из таких мер является усиление роли центра в повышении управляемости системы при одновременном развитии муниципального здравоохранения в рамках как бы земства. Для этого необходимо усилить роль Министерства здравоохранения РФ посредством: - разработки и реализации стратегии развития отрасли (концепция, программа, проекты, планы); - усиления координации путем создания при региональных ассоциациях (и за из счет) представительств Минздрава, подчиненных отделу региональной политике; - активизации законотворческой деятельности как прерогативы исполнительной власти; - осуществления единой кадровой политики в стране и согласования при назначении на должность основных руководителей территориального здравоохранения и главного врача областной (республиканской, краевой) больницы; - установления дифференцированных нормативов и стандартов качества и медицинских технологий; - разработки и реализации в регионах ряда федеральных программ по приоритетным проблемам здоровья и здравоохранения ; - создания социального фонда для централизованного стимулирования реформирования территориального здравоохранения; - осуществления централизованных поставок фармацевтических препаратов оборудования и реактивов (по специальному списку) и координация закупок, проводимых непосредственно регионами; - проведения проблемных совещаний в регионах по основным направлениям реформирования здравоохранения; - создания научно-методического центра региональной политики; - создания при Минздраве национальных советов по ключевым проблемам здравоохранения (семейная медицина, качество помощи, стационарная помощь и т.д.); - лоббирования интересов территориального здравоохранения в Правительстве и Государственной Думе; - объединения усилий с общественными организациями (профсоюзами, медицинскими ассоциациями, обществами и другими), имеющими свои региональные представительства; - периодические заслушивания руководителей территориального здравоохранения на Коллегиях и советах с целью налаживания обмена опытом; - создания Научного центра обобщения и распространения передового опыта; - ориентации всей прикладной медицинской науки на реальную помощь практическому здравоохранению в регионах, возможно путем закрепления за отдельными НИИ ряда территорий; - выделения специальных средств (в т.ч. командировочных) для лучшего взаимодействия центра и регионов; - привлечения средств из международных источников ( ТАСИС, Всемирный Банк, ВОЗ, двустороннее сотрудничество) для проведения плановых работ по подготовке кадров и реформированию территориального здравоохранения с усилением координирующей роли Минздрава РФ и Федеральных учреждений за реализацией отдельных проектов; - усиления влияния Минздрава РФ на Федеральный фонд ОМС в плане выравнивания финансирования по территориям и повышения внимания ко всем вопросам ОМС. 4.2. Улучшение качества медицинской помощи. Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказание помощи имеющимся потребностям пациента (населения или его групп), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (Медсоцэкономинформ, 1997). Основными характерными чертами качества являются: доступность, безопасность, удовлевлетворенность, оптимальность (как соответствие установленным стандартам качества и нормам этики), стабильность процесса и результата, развитие (как совершенствование процесса и улучшение результата) обоснованность действий и технологии, эффективность (т.е. цена за качество). Ожидалось, что введение в России обязательного медицинского страхования приведет к повышению качества медицинской помощи. При этом предполагалось, что главными механизмами улучшения медицинского обслуживания будут ответственность медицинских учреждений за качество услуг и развития систем внутреннего и внешнего контроля. Однако практика показывает, что в настоящее время усилия страховых компаний в области контроля ограничиваются сферой их экономических интересов (анализ счетов, их тщательная проверка, поиск возможности избежать излишних издержек) и не всегда распространяются на аспекты качества, характеризующие удовлетворенный потребительский спрос. Поэтому, в первую очередь они ведут борьбу с длительным пребыванием больных в стационаре, не обоснованными госпитализациями и с завышением объемов оказанной помощи. Это служит поводом для проверки, также как и случаи жалоб пациента или летальные исходы. Выявить врачей, превышающих объемы назначений и лечебных процедур зачастую бывает трудно. Особенно сложно контролировать уровни и объемы амбулаторной помощи. Врачи по-прежнему направляют пациентов к специалистам без веских на то оснований, не страдая от этого ни материально, ни морально. Помимо этого, у амбулаторных больных значительно реже устанавливаются правильные диагнозы, чем в стационаре. Как правило, в основе внутреннего и внешнего контроля качества лежат по-прежнему количественные показатели. Справедливости ради нужно отметить, что в последнее время медработники все чаще проявляют интерес к характеристикам качества оказанных услуг. Во-первых руководители ЛПУ стали понимать, что внедрение даже отдельных показателей качества для оценки деятельности учреждения приводит к лучшей организации работы персонала, контролю расходования полученных средств и результативности оказания услуг. Так, например, в ряде областных клинических больниц (Тюмень, Нижний Новгород, Сыктывкар) с введением показателей качества снизилось число послеоперационных осложнений, необоснованных госпитализаций, возрос объем профилактических мероприятий, улучшилась ситуация с назначением медикаментозных препаратов. Во-вторых, потребители медицинских услуг, становясь более активными участниками системы обязательного медицинского страхования, все чаще подают судебные иски по поводу неудовлетворенности оказанными услугами. И в тех территориях, где возникает такая ситуация, ЛПУ вынуждены пересматривать свое отношение к обеспечению качества медицинской помощи. Так, в ряде лечебно-профилактических учреждений Москвы, Московской, Самарской и Камчатской областей руководители учреждений стали внедрять в практику показатели качества деятельности медицинского персонала. Традиционно проводимые "экспертизы качества" в основном сориентированы на поиск отдельных ошибок (к тому же постфактум) - малоэффективный для улучшения работы медицинского учреждения метод. Свидетельство тому являются изученные нами данные о штрафных санкциях страховых медицинских организаций в различных территориях (Удмуртская Республика, Сахалинская область, Ставропольский край, Тюменская и Камчатская области, Республика Хакасия и т.д.) Было бы несправедливо утверждать, что до настоящего времени российское здравоохранение функционировало без каких-либо стандартов медицинской помощи, но имеющиеся красноречивые факты убеждают нас в том, что либо они не отвечают современным требованиям, либо не служат надежным средством защиты потребителей. Одним из примеров этого могут служить, все еще пользующиеся популярностью в России, медико-экономические стандарты (МЭС). В ряде случаев осуществляется либо навязывание, либо слепое копирование принципиально неверного и весьма субъективного подхода к созданию медико-экономических стандартов. Особенно за это ухватились страховые медицинские организации и фонды ОМС, которым необходимо было каким-то упорядоченным методом оплачивать оказанную медицинскую помощь. И, в конечном итоге, получилось, что они скорее оплачивают объемы помощи, чем качество, применяя подход " оплата за пролеченного больного". В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно по отчетным данным, стали наращивать количество пациентов за счет легких случаев и иногда в ущерб качеству. Считается, что МЭС является оптимальным способом повышения качества медицинской помощи и снижения стоимости медицинских услуг. Например, анализируя экспертные оценки выполнения МЭС в ЛПУ, мы часто встречали среди показателей "уровня качества лечения" следующие: количество превышения койко-дней, отсутствие интеграции служб, невыполнение набора диагностических мероприятий, проведение экспертизы нетрудоспособности, отсутствие комплексности лечения и т.д. (Амурская область, Удмуртская Республика, Сахалинская область, Республика Хакасия, г. Сургут и другие). Во многих странах уже признано, что такой подход в современных условиях остается полезным инструментом только для определения ориентировочных среднестатистических затрат ресурсов, а использование его для измерения качества лечения - совершенно необосновано. Поэтому перед отечественным здравоохранением стоит задача разработать такие стандарты, которые могли бы обеспечить надежность системы оказания медицинской помощи своим гражданам. Таким образом возникают вопросы, касающиеся сферы обеспечения качества медицинских услуг и организации эффективного контроля деятельности лечебно-профилактических учреждений. Сложность решения этих вопросов усугубляется экономической нестабильностью в стране, отсутствием стимулов в работе медицинских кадров по повышению качества оказываемых услуг, негативным отношением врачей к любым попыткам вмешательства в сферу их профессиональной компетенции. Ответы на эти вопросы можно найти с помощью разработки медицинских стандартов на ресурсы здравоохранения, технологические процессы и результаты оказанной медицинской помощи. Качество можно оценивать только с помощью стандартов, других подходов в мире нет. При этом под стандартом понимается нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом. Очевидно, что стандарты устанавливаются на структуру (ресурсы), технологии (процессы) и результаты. Стандарт качества медицинской помощи - это реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Из данного определения видна динамичность стандартов, возможность их пересмотра со временем, особенно в связи с новыми достижениями медицинской науки и технологии и с развитием наших знаний и представлений по проблеме качества. Для целей управления должен производиться мониторинг индикаторов качества, среди которых различаются индикаторы конечных результатов - показатели степени достижения ожидаемого результата, и промежуточных результатов - показатели изменения состояния пациента после одного из этапов помощи. Лишь отклонение показателей результатов от ожидаемых "включает" всю систему непрерывного улучшения качества. Возникшая проблема анализируется, выбирается наиболее эффективный способ ее решения, планируется действие с четким расписанием для каждого сотрудника, имеющего отношения к проблеме, план начинает выполняться, контролируются его результаты, и при необходимости план корректируется и вновь выполняется для полного решения проблемы. Назрела также необходимость в разработке новых показателей и критериев обеспечения качества. Известно, что характеристики качества медицинской деятельности практически трудно количественно измерить, и только с учетом большого числа косвенных (непрямых) показателей, характеризующих разнообразные стороны процесса оказания медицинской помощи, удастся построить систему оценки качества. При этом приоритет должен быть отдан таким показателям, которые отражают результат, удовлетворенность потребителя и затраты. Оценивать качество следует с помощью показателя, относящихся к объекту "медицинская помощь", а не к объекту "состояние здоровья". Таким образом, оценка качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам при удовлетворении пациента этой помощью. Отсюда следует, что проводимая ранее работа по экспертизе историй болезни или амбулаторных карт не имела прямого отношения к оценке качества, а лишь была направлена на выявление ошибок в соответствии с представлениями проверяющих (заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе или по экспертизе). Стандарты могут и должны различаться по уровням. Федеральный стандарт - это стандарт, обязательный для выполнения на всех территориях Российской Федерации. Понятно, что федеральный стандарт должен быть универсальным, ниже которого уровень помощи на территориях не допустим. Раннее рекомендованные для использования в территориях так называемые "Федеральные стандарты" таковыми не являются, а лишь отражают перспективные возможности учреждений федерального подчинения. Территориальный стандарт - это стандарт, обязательный для выполнения на территории субъекта Российской Федерации и полностью включающий в себя федеральный стандарт. Из определения понятно, что территориальный стандарт должен быть никак не ниже федерального. Кроме понятия "Федеральный стандарт" существует федеральная система стандартов, под которой понимается набор стандартов, определенных по уровням оказания и видам медицинской помощи. Иначе говоря, федеральная система стандартов имеет горизонтальную и вертикальную структуру. При разработке и установлении стандартов должны учитываться группы пациентов. Группы пациентов - это совокупность пациентов, классифицируемая с учетом исходного состояния и достижения сходных результатов оказания им медицинской помощи. Подчеркнем принципиальное положение: за основу берутся группы пациентов, а не отдельные нозологические формы (заболевания). В стандарты для каждого типа лечебно-профилактического учреждения должен включаться перечень тех групп пациентов, которым в данном учреждении может быть оказана помощь в полном объеме и при соответствующем качестве с применением адекватного перечня процедур и вмешательств. Кроме того, стандарт может быть установлен и для тех групп пациентов, помощь которым в данном учреждении будет оказана лишь частично, т.к. эти пациенты нуждаются в переводе на другой уровень оказания медицинской помощи. Таким образом, для каждого типа лечебно-профилактического учреждения должны быть определены стандарты на виды, объемы, технологии и результаты их деятельности, что в сочетании с разработанными в перспективе маршрутами движения групп пациентов по уровням оказания медицинской помощи позволит создать научно обоснованные и эффективные клинико-организационные технологии для каждой из классифицируемых групп пациентов. Отсюда становится понятным, почему многие развитые страны уделяют сейчас большое внимание подготовке различных формализованных руководств (guidelines). Формализованное руководство - это отвечающее на вопросы: кому, что, как, где и с какой целью, формализованное описание технологического процесса профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для отдельных групп пациентов. Такой подход является более правильным и прогрессивным, чем попытка установления дифференцированных стандартов на лечение, например, больных с пневмониями в сельской участковой и городской (областной) больницах. Совершенно очевидно, что возможности этих учреждений отличаются. Поэтому необходимо стремиться к тому, чтобы для каждой группы пациентов был определен тот уровень организационной структуры медицинской помощи, где стандарты медицинской помощи будут соблюдены. Следует подчеркнуть, что создание формализованных руководств для нашей страны процесс не новый, только раньше это называлось "алгоритм действия врача". Инициатором этого подхода был профессор В.М. Тавровский, который многое сделал в этом направлении (особенно в противотуберкулезной и онкологической службах) и создал плеяду учеников и последователей. Вместе с тем, применение формализованных руководств должно носить рекомендательный характер, не сковывать творческую активность медперсонала и не препятствовать внедрению инновационных технологий. Обеспечение качества осуществляется посредством воздействия на структуру (ресурсы) и технологии (процессы). Обеспечение качества - это планируемые и применяемые ресурсы и виды деятельности в рамках системы качества. Контроль качества - это деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами. Таким образом, контроль качества непосредственно связан с оценкой качества и обеспечением качества. Уровень качества медицинской помощи должен планироваться, причем под планированием качества понимается деятельность, которая устанавливает перспективные цели и требования к качеству. Стремление работать качественно, к непрерывному улучшению качества в каждом учреждении должно поощряться. Под улучшением качества понимается комплекс мероприятий, осуществляемых в организации для повышения результативности деятельности. Помимо установления федеральных стандартов Министерство здравоохранения РФ должно проводить в стране единую политику в отношении качества. Под политикой в области качества следует понимать научно обоснованные основные направления и цели организации работы в области качества, официально сформулированные высшим руководством. Видимо назрела необходимость создания Национального Совета по качеству медицинской помощи при Министре здравоохранения РФ (в США такой совет создан при Президенте США). Технологически контроль качества на разных уровнях организационной структуры здравоохранения и в учреждениях (отделениях) разного типа следует начинать с конца, с результата. И если какой-то результат, выраженный в виде показателя, не соответствует своему стандарту, то только тогда следует провести оценку той технологии (и тех ресурсов), которые привели к этому результату. Необходимо стимулировать (морально и материально) медицинских работников работать качественно, а в случае нежелательных результатов помимо моральных и материальных воздействий следует применять метод повышения квалификации. Когда отделение или лечебно-профилактическое учреждение в целом будет получать средства не только за объем, но и за качество помощи, они будут непосредственно заинтересованы в контроле и улучшении качества работы, для чего, видимо, будут создаваться специальные группы внутри учреждений, а должность заместителя главного врача по экспертизе трансформируется в заместителя главного врача по качеству. Нередко возникают предложения вести мониторинг не за результатами, а за технологиями, т.к. при этом становится возможным предотвратить нежелаемый результат. Однако такой подход нереален (и не только для России) вследствие огромного набора технологий (вместе с методами, этапами и т.д.), да и не нужен, т.к. не каждое отклонение от установленной технологии может привести к негативным результатам. Другое дело - правильный и обоснованный выбор технологии, адекватный состоянию конкретного пациента или группы пациентов. Для этого используются методы клинической эпидемиологии, позволяющие установить соответствие между технологиями диагностики и лечения и результатами лечения, методы "медицины, основанной на доказательствах", когда по итогам исследований, выбирается технология, дающая наилучший ( и устойчивый) результат, а также систему Кохрейна, когда для этих же целей используется все имеющиеся публикации по предметной области медицины, находящиеся в разных базах данных, и с помощью метода мета-анализа определяется "за и против" по конкретной технологии. С проблемой качества медицинской помощи тесно увязаны вопросы сертификации, аккредитиции и лицензирования. Разные авторы в разных документах приводят различные определения этим понятиям. Так, за рубежом под аккредитацией часто понимается система професиональной проверки соответствия набору стандартов, основанная на принципе добровольности участия проверяемых. Ежедневное выполнение стандартов гарантирует персоналу, что он делает все так, как от него ожидают. Для получения при аккредитации названия "хорошее учреждение", как индикатора уровня успеха, проверяемые заинтересованы в демонстрации своих возможностей и действий, направленных на защиту интересов как пациентов, так и медперсонала. Цель аккредитации- повышение уровня доверия к учреждению. В законе о медицинском страховании граждан в РФ записано, что аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Под сертификацией понималось документированное подтверждение способности выполнять определенные объемы работ качественно. Проведенный семантический анализ определений аккредитации и сертификации показал, что в имеющихся документах системы здравоохранения они пока несут одинаковую смысловую нагрузку. Поэтому под сертификацией следует понимать подтверждение третьей независимой стороной соответствия медицинских услуг требованиям установленных нормативов и стандартов. В перспективе же под аккредитацией должно пониматься разрешение, выдаваемое органами, имеющими на то право, третьей независимой стороне проводить сертификацию. То есть, аккредитоваться должны не учреждения здравоохранения, а те кто проводит их сертификацию. Для выполнения отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации необходимо наличие специального разрешения (лизензии). Лицензия -это письменное подтверждение учреждению(отделению) права заниматься определенным видом деятельности, выдаваемое органами исполнительной власти. Лицензия выдается при наличии сертификата, подтверждающего возможности (способности) выполнения данного вида деятельности с учетом имеющейся потребности в этой деятельности и степенью ее удовлетворения на территории. А под терминалом лицензирование нужно понимать государственное разрешение полномочным органам на право заниматься определенной деятельностью. В мировой практике признана прогрессивной и перспективной методология Непрерывного Улучшения Качества (НУК). Эту методологию можно отнести к проблеме управления мотивацией и деятельностью персонала. Основная идея НУК - организация в ЛПУ структуры (комитета или комиссии по качеству), чья повседневная функция - улучшать качество медицинской помощи. Работа начинается с выбора из нескольких важных проблем качества той, которую надо решить в первую очередь, на основе ранжирования их важности, значимости по приносимому ущербу или недополученной пользы для здоровья большого числа пациентов, по стоимости затрат для решения, по выполнимости (преодолимости препятствий). Суммируя ранги проблем по всем этим критериям, находим проблему наиболее актуальную и решаемую. Затем создается временный комитет для решения этой проблемы, включающий представителей всех технологических звеньев, имеющих отношение к проблеме - представителя администрации, врачей, среднего и младшего персонала, статистика и т.д. На заседании комитета определяется схема технологического процесса, для которого определена проблема нарушения качества, анализируются статистические данные, представленные чаще в виде гистограмм и диаграмм, и на этой основе предлагаются пути решения проблемы. Каждый из путей оценивается по эффективности затрат и выбирается лучший. Далее начинается циклическая работа, а скорее, по спирали - составляется план действий, начинает выполняться, контролируются результаты, анализируются их отклонения от ожидаемых, корректируется план и снова выполняется. В разработанном плане указана сфера деятельности и ответственности каждого сотрудника. Многие элементы этого подхода легко воспринимаются россиянами как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность), а некоторые элементы заставляют отказаться и забыть привычные представления (приложение усилий четко в соответствии с выбранными приоритетами, а не решение глобальных проблем вообще; четкое временное планирование с малыми временными интервалами, а не на пятилетку: конкретность и четкость выполнения запланированного с соответствующим контролем и оперативной коррекцией, а не по итогам года; стремление к достижению видимых результатов, а не работа ради светлого будущего). Работа по НУК легко вписывается в привычную россиянам схему определения ответственности и содержания работы сотрудников через должностные инструкции. В должностные обязанности зам. главного врача по качеству возможно включить ответственность за организацию работы по НУК. В договора (контракты) сотрудниками естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого медработника появляется стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология НУК и организационная структура - эти те инструменты, которые позволяют в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов. Идеологию НУК возможно использовать и на территориальном уровне управления - создать соответствующие комитеты управления качеством. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества - показатели изменения состояния здоровья в результате медицинского обслуживания всего населения. Необходимо отметить, главные направления научного и практического поиска в проблеме развития систем управления качеством в странах, давно занимающихся этой проблемой: 1. Создание систем улучшения качества медицинской помощи: - процедуры и процессы улучшения качества; - организация улучшения качества; - обязанности участвующих лиц. 2. Ключевые вопросы улучшения качества медицинской помощи: - общие принципы; - формализованные руководства; - оценка технологии и улучшение качества; - индикаторы качества и информационные системы; -участие пациента; - управление изменением. 3. Условия реализации системы улучшения качества 4. Оценка систем улучшения качества: - ответственность населения; - обратная связь. В последнее 2 года в России большое внимание уделяется проблемам качества: выпущен ряд приказов Минздрава РФ и методических материалов, проведено значительное число научных конференций, семинаров и совещаний, проводится процесс обучения кадров по этим вопросам, начаты экспериментальные проекты по оценке и обеспечению качества в рамках Межправительственной комиссии (Россия - США) и пилотного проекта Всемирного Банка, стали организоваться центры доказательной медицины. Важно, что имеется ориентир для движения вперед. Мы видим, какой путь предстоит пройти России для обеспечения качества медицинской помощи на мировом уровне. Надеемся, что нам не придется повторить некоторые ошибки. Но и пропустить важные шаги на этом пути мы не можем, включая внедрение стандартов, но с правильным их пониманием и использованием. Одновременно необходимо заботиться об обновлении технологий и их оптимальном выборе. 4.3. Развитие законодательной базы здравоохранения. В основу деятельности должны быть положены: - результаты глубокого анализа проблем здоровья населения с выделением соответствующих приоритетов, анализа тенденций и закономерностей, а также среднесрочного и долгосрочного прогнозирования; - результаты анализа состояния служб здравоохранения и основных ресурсов (финансовых, материальных, кадровых, информационных, интеллектуальных), применяемых технологий, результатов деятельности с выделением как первоочередных, так и перспективных проблем для их законодательного разрешения; - оценка всей социально-экономической и политической ситуации и их медико-социальных аспектов; - знание законодательных актов из смежных сфер, в той или иной мере касающихся проблем здоровья и здравоохранения; - знание зарубежного опыта, содержание, логику законодательных актов, последовательность их принятия как в целом, так и отдельных поправок и дополнений. С учетом изложенных принципов в ближайшее время, по нашему представлению, необходимо принять следующие законы, без которых дальнейшее развитие здравоохранения практически невозможно и отсутствие которых не способствует упорядоченности в здравоохранении, особенно в сфере платности и бесплатности, в проведении реформ на региональном уровне, в политике ценообразования и т.д. (в порядке их значимости): - о правах пациентов; - о системах здравоохранения; - поправки к закону о медицинском страховании; - о частной медицинской и фармацевтической деятельности; - о первичной медицинской помощи; - о больничной помощи; - о специализированной медицинской помощи; - о формах собственности в здравоохранении; - о министерстве здравоохранения рф; - о финансировании здравоохранения; - о медикаментозном обеспечении; - об обеспечении качества медицинской помощи; - о правах и профессиональной ответственности работников системы здравоохранения; - об ответственности работодателя за здоровье трудящихся; - об охране репродуктивного здоровья; - о федеральных медицинских учреждениях с их квотированием для территорий рф; - о компенсации населению вследствие медицинских последствий катастроф; - о медицинской экспертизе; - о средних медицинских кадрах; - о медико-социальной помощи семье, матери и ребенку; - о рекламе товаров и услуг, оказывающих влияние на здоровье; - о медико-социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов; - о психическом здоровье; - о профессиональных медицинских организациях; - о медицинской науке; - о санитарной и медицинской статистике; - о планировании семьи; - о международном сотрудничестве в области здравоохранения; - об информатизации и компьютеризации в здравоохранении и другие. Кроме того, в связи с чрезвычайной ситуацией необходимо в срочном порядке представить в Государственную Думу на утверждение "Государственную программу здоровья для всех россиян", основанную на глобальной стратегии ВОЗ и приоритетных проблемах здоровья в стране. Такая программа должна отражать комплексный межсекторальный подход к охране здоровья с привлечением всех министерств, ведомств и территориальных организаций, а не только системы здравоохранения. При этом здоровье должно по праву занять свое место среди главных ценностей и общественных критериев. Видимо пришло время вернуться и к содержанию статьи 41 Конституции Российской Федерации и либо оставить все в прежнем виде, гарантируя ее выполнение, либо внести в нее изменения в соответствии со сложившимися условиями и финансовыми возможностями на сегодняшний день и перспективу. 4.4. Уровни оказания лечебно-профилактической помощи. Систему здравоохранения на перспективу можно представить как многоуровневую, где все уровни связаны друг с другом, четко дополняя возможности каждого уровня и обеспечивая должную помощь в нужном месте. I уровень - коммунальное (общественное) здравоохранение. На этом уровне реализуется первичная профилактика болезней, имеющая своей целью сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, и предупреждение действия негативных факторов (в т.ч. факторов риска) на здоровье. Сюда, как отмечалось, относятся качество воды, воздуха, питания, жилища, борьба с наркоманией, алкоголизмом, курением. К этому же уровню относятся самообследования и самопомощь, групповая практика семейных врачей, а также элементы вторичной профилактики: профилактика СПИДа, венерических болезней, абортов, нежелательной беременности, возможно раннее обнаружение заболеваний путем проведения массовых медицинских обследований (скринингов). Этот уровень является наиболее важным и экономичным звеном здравоохранения, т.к. в его пределах можно решить проблемы значительного числа пациентов, что значительно снизит нагрузку на дорогостоящее лечебные службы. Поэтому чрезвычайно важно восстановить массовую профилактику болезней, включая санитарное просвещение, профилактические осмотры и т.д. II - уровень - специализированная амбулаторная помощь. Осуществляется врачами-специалистами (педиатр, акушер-гинеколог, хирург, ЛОР, окулист, невропатолог, уролог и др.), которые являются консультантами врачей общей практики (семейных врачей) и работают по их направлениям. Целесообразно все амбулаторно-поликлинические учреждения перевести на такой принцип работы: групповая практика плюс врачи-специалисты-консультанты. При такой системе потребность во врачах-специалистах снизится почти вдвое. Сюда же относится организация работы стационарозамещающих технологий и диагностических центров. III уровень - стационарная помощь, включая больницы (отделения, койки) общего типа и специализированные При такой многоуровневой системе потребность в койках общего типа снизится на 25%, а в специализированных койках - на 50%. Иначе говоря, в стационары будут поступать только те пациенты, которым помощь не может быть оказана на предыдущих уровнях. IV уровень - заключительный Он включает в себя больницы (отделения, койки) долечивания или реабилитации, дома сестринского ухода, хосписы и другие учреждения, где помощь может быть преимущественно оказана средним медицинским персоналом. Построенная в такой иерархии система оказания лечебно-профилактической помощи в сочетании с соответствующими и адресными маршрутами движения пациентов и адекватной по объему и качеству помощью им является наиболее рациональной и эффективной. Заключение. Таким образом, в данной работе изложены представления о том, как сохраняя преимущественно общественный характер системы здравоохранения, остановить процесс ее разрушения, обусловленный резким финансовым дефицитом и экономическим кризисом, а затем наметить пути ее развития. На первый взгляд ряд мер могут произвести не самое лучшее впечатление, однако они являются вынужденными, т.к. в бюджетах (федеральном и местном) средств для этого нет, хотя в целом в стране (и за ее пределами) они имеются. В то же время необходимость реформирования здравоохранения в стране назрела давно и сложившиеся условия в какой-то степени ускоряют этот процесс, заставляя больше думать, анализировать, просчитывать и действовать. А это, в свою очередь, ведет к появлению руководителей здравоохранения нового типа (творческих, инициативных, деловых). Чувство оптимизма и ответственности за все происходящее в стране и за ее будущее должно присутствовать на каждом этапе реформирования здравоохранения, от его замысла до реализации. Только при этих условиях может быть создана достаточно эффективная модель здравоохранения.

Литература.

1. Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации. Москва, 1993.

2. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Москва, 1997.

3. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Москва, 1998г.

4. Стародубов В.И. и др. Концепция реформы управления здравоохранения Российской Федерации. "Экономика здравоохранения". 1996,10-11, 30-34

5. Комаров Ю.М. с соавт. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы их решения. "Экономика здравоохранения", 1997,4/5/17, 8-14.

6. Комаров Ю.М. с соавт. Обоснование и разработка структуры национальной стратегии "Здоровье для всех россиян", Москва, НПО, 1996, 95с.

7. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: прогноз здоровья населения России на 2040 год. "Экономика здравоохранения", 1997, 12/24,18-21.

8. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. "Экономика здравоохранения", 1998,6/30, 5-10.

9. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. М, 1988, 146 с.

10. Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации (ред. Комаров Ю.М.), Москва, НПО, 1994,180с.

11. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России. "Экономика здравоохранения", 1997,2,5-11.

12. Герасименко Н.Ф. Финансирование здравоохранения: проблемы, итоги, перспективы. "Экономика здравоохранения", 1997, 4/5/17, 22-24.

13. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России, Москва, 1998, 392с.

14. Корчагин В.П. Международное сопоставление национальных расходов на здравоохранение на основе паритетов покупательной способности (1993 год). "Экономика здравоохранения", 1997, 3/15,11-16.

15. Концептуальные основы оценки и обеспечения эффективности в здравоохранении Российской Федерации. В сб."Повышение эффективности служб здравоохранения Российской Федерации, М., НПО, 1998, 17-51.

16. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России. В сб. "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России", Москва, НПО, 1995, с. 15-41.

17. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики в России. "Экономика здравоохранения", 1997, 1, 8-13.

18. Методические рекомендации по дальнейшему развитию врачебной (семейной) практики в регионах Российской Федерации, Москва, НПО, 1997,148с.

19. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача), в 3-х частях, Москва, Минздрав РФ, 1997, 485 с.

20. Концепция развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения. В сб. "Развитие стационарной медицинской помощи в России", Москва, НПО, 9196 г., с.14-24.

21. Сквирская Г.П., Захарова Н.А. Концептуальные подходы к реформе стационарной помощи в Российской Федерации. В сб. "Развитие стационарной медицинской помощи в России", Москва, НПО, 1996 г., с 25-27.

22. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Галанова Г.И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи. В сб. "Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации", Москва, НПО 1997, с 30-53.

23. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения, Москва, "Русь", 1998, 335с.

24. Семинар по проблеме применения опыта Норвежского законодательства по вопросам здравоохранения в России. Москва, НПО, 24-25 сентября 1998 г.

25. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1.01.97, Москва, Госкомстат, 1997.

26. Смертность населения Российской Федерации в 1996 г., Москва, ГВЦ, 1997.

27. Демографический ежегодник России., Москва, Госкомстат, 1997.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г., Москва, 1997.

29. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (статистические материалы), Москва, ГВЦ, 1998г.

30. Здоровье населения Европы - 1997, ЕРБ ВОЗ, 1998.

31. Здоровье женщин России (аналитический доклад). Москва, 1998.

32. Райс Д.А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы, Москва, 1996, 270 с.

33. Концепция научно-обоснованной медицины. "Качество медицинской помощи", 1997, 3,52-55.

34. Статистика здоровья и здравоохранения: Российская Федерация и США (1980-1993). NCHS, НПО, Вашингтон, 1995.

35. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ. Докт. диссертация, в виде доклада, М., 1997, 60с.

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, профессор, засл. деят. науки РФ

 05.03.2010 viperson.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован