Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
27 декабря 2016
1958

Об иерархических уровнях оказания медицинской помощи.

Main zdr

Мы уже неоднократно писали о том, что представляет собой система охраны здоровья (или здравоохранение в широком понимании этого термина), и система организации медицинской помощи, входящая в состав первой в качестве одной из подсистем. Остальными подсистемами охраны здоровья являются питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, окружающая среда и здоровье, семья и здоровье и т.д. Ответственность за систему охраны здоровья по примеру развитых стран и согласно рекомендациям ВОЗ должны нести первые лица государства, но не работники Минздрава, а результирующими показателями при этом могут быть улучшение здоровья населения, ожидаемая продолжительность жизни производные от них (DALY,QALY) и составляющие их (смертность общая, половозрастная и по причинами т.д.). Этим самым реализуется межсекторальный  (межведомственный) подход к охране здоровья по важнейшему общественному критерию здоровья. Именно тут, в системе охраны здоровья, возникают основные «поломы» в здоровье, которые затем поступают в медицинскую отрасль на «ремонтно-восстановительные» работы. За систему (или подсистему) организации оказания медицинской помощи должна быть отраслевая ответственность с основными результирующими критериями по числу предотвращенных случаев заболеваний, по числу полностью или частично вылеченных больных и восстановленных функций, по числу больных с восстановленной трудоспособностью по медицинским причинам.  Именно так раздельно охрана здоровья и медицинская помощь обозначены в Конституции РФ, что могло получиться только в неопределенный переходный период на волне демократических намерений.  Помимо того, что система и подсистема связаны между собой на верхнем уровне, они совместно входят в первичную медико-санитарную помощь на нижнем уровне, где менее 50% рабочего времени персонала должно уходить только на чисто медицинскую помощь. Об этом мы также ранее писали, но тут будет не лишне повторить для получения целостной картины.

 Мы неоднократно также подчеркивали, что в системе градообразования (даже в существующих городах) следует все службы располагать  в иерархическом порядке по отношению к компактно проживающему населению. Так, максимально приближенными к жителям микрорайонов и кварталов, в шаговой доступности, должны быть торговые точки с продукцией повседневного спроса: булочные, молочные, овощные лавки, газетные и цветочные киоски. В некотором отдалении могут находиться организации с продукцией и услугами недельно-месячного спроса: парикмахерские, ремонтные мастерские, кондитерские и продовольственные магазины, кафетерии, библиотеки, кинотеатры, почта, сберкасса. Значительно дальше могут располагаться организации с продукцией и услугами отложенного спроса: музеи, рестораны, театры, рынки и супермаркеты, а гипермаркеты, торговые базы и сетевые центры могут быть вынесены за город. Для этого могут понадобиться дополнительные средства и вложения, которые можно осуществить путем продуманной налоговой политики, которая представляет собой чуткие  вожжи управления экономикой. С помощью такой гибкой политики можно осуществлять социальное выравнивание в обществе (особенно в условиях неравенства по доходам и возможностям), предупреждать без силовых методов возможные протестные настроения и социальные взрывы, обоснованно управлять инвестициями и развитием по приоритетам и т.д.  Именно таким, обозначенным выше, образом целесообразно провести городское (да и сельское тоже) районирование с обязательным и разветвленным транспортным сообщением. Опыт такого неформального районирования уже имел место в Москве и С-Петербурге на примере работы скорой медицинской помощи (СМП). К сожалению не всегда рассредоточение населения совпадает с административными границами районов. Поэтому в свое время в Москве было проведено медицинское районирование по времени доезда от подстанции СМП к компактно проживающим группам населения, естественно, с учетом состояния дорог и транспортных пробок, а в С-Петербурге  сделали тоже самое, но с учетом минимизации времени доставки пациента в стационар. Обозначенный выше принцип (от простого к сложному) может быть также положен в основу организации всей медицинской помощи: от помощи общего типа к специализированной. При этом следует руководствоваться интересами пациентов (населения) и их потребностями. Медицинская помощь общего типа- это первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая должна быть максимально приближенной к жителям. Помимо низовой функции охраны здоровья здесь должна оказываться наиболее массовая и относительно простая медицинская помощь. Ведь неразумно же тяжелую артиллерию, навесно стреляющую на дальние расстояния, выдвигать на линию фронта, хотя в Москве делается попытка установить дорогостоящую медицинскую технику чуть ли не в каждом парадном.

Рассмотрим для примера несколько служб.

Обычная акушерская помощь, включая наблюдение за беременными, прием не осложненных родов и последующее наблюдение за матерью и ребенком вполне, как это и было ранее, может осуществлять акушерка самостоятельно или под контролем врача. В случае необычного развития беременности или не типичного, т.е. не головного  расположения плода  (при ягодичном предлежании плода необходимо применить пособие по Цовьянову, при поперечном положении плода - поворот на ножку, при длительных родах- наложение выходных или полостных акушерских щипцов, при длительном неотделении плаценты и угрозе кровотечения- ручное отделение плаценты и т.д.) нужно врачебное вмешательство либо врача общей практики, либо акушера- гинеколога; при необходимости Кесарева сечения- нужна хирургическая акушерская бригада, в случаях частых выкидышей, ЭКО и других проблем на уровне «мать-плод» целесообразно направить пациентку в Перинатальный центр. Аналогичным образом должна быть выстроена лабораторно-диагностическая служба. Вначале производят простые и массовые обследования на уровне ПМСП, затем уточняющие обследования на амбулаторном уровне, в стационарах целесообразно оставить методы обследования, необходимые для профильной диагностики, перманентного слежения и контроля за состоянием госпитализированных и при выписке пациентов, а уникальные, специфические, чувствительные  и эксквизитные тесты и обследования предать на уровень высоких медицинских технологий- ВМП и специально созданных еще по приказу Минздрава СССР Диагностических центров. Примерно также должна быть организована аптечная сеть, от аптечных киосков с лекарствами и товарами повседневного спроса до аптек высшей категории и аптечных складов.

Соответственно должна быть выстроена вся система организации медицинской помощи. На уровне ПМСП- это общая врачебная практика (индивидуальная, но лучше групповая) с врачом (general practitioner) общей практики, акушеркой, зубным врачом, фельдшером, медсестрами, лаборантом, оказывающих медицинскую помощь общего типа, осуществляющих патронаж и вызовы (выезды) на дом, направления на консультации, ведение дневного стационара, обеспечивающих простейшую акушерскую, лабораторную и лекарственную помощь, осуществляющих,  помимо функции охраны здоровья и информирования местных органов власти о неблагополучиях в здоровье прикрепленного населения в содружестве с санэпидслужбой, также иерархически выстроенную профилактику (мотивация к здоровому образу жизни, массовые профилактические осмотры с последующим оздоровлением, вакцинация и иммунизация и т.д.).  Кроме того, к ПМСП относятся профилактории и линейные бригады СМП, оказывающие помощь общего типа при вызовах к пациентам.  Это все характеризует уровень муниципального здравоохранения и подробно изложено в монографии «Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь» (2016). На следующем уровне, представляющем собой объединение поликлиник, женских консультаций и центров здоровья в Консультативно-диагностические центры, оказывается консультативно- методическая амбулаторная помощь в работе врачей общей практики по их направлениям, проводятся уточняющие обследования, оказывается помощь в проведении профилактических мероприятий и организуются выезды на места. Все это осуществляется при использовании современных технических средств и информационных технологий. К этому же уровню амбулаторной специализированной помощи относятся неотложная медицинская помощь в помощь врачу общей практики при ликвидации медицинских последствий катастроф и катаклизмов и оказании помощи больным по экстренным медицинским показаниям (острые инфаркт и инсульт, острый аппендицит, внематочная беременность, острый холецистит, ущемленная грыжа, прободная язва и другие угрожающие жизни состояния) с оперативной их доставкой в стационар, а также специализированные врачебные бригады скорой медицинской помощи- СМП. На следующем уровне находятся больницы общего типа (на 4-6 отделений),  психиатрические больницы и диспансеры, далее-  крупные многопрофильные больницы, служащие базой для подготовки кадров, с пансионатом для приезжих пациентов, затем- узкоспециализированные больницы, Центры высоких медицинских технологий и диагностические центры.  Не следует забывать, что больница- это место для круглосуточного наблюдения и лечения, хотя отсюда не следует, как это имеет место в  Москве, досрочная выписка из стационара без проведения (в любом месте) нужных мероприятий по медицинской реабилитации.  Отдельно следует сказать о клиниках медико-социального ухода, паллиативной медицинской помощи и хосписах, которых пока крайне недостаточно. И на несколько территорий должны быть предусмотрены условия для санаторного лечения и оздоровления. С учетом изложенного должны быть разработаны четкие показания, т.е. маршруты движения больных по этим уровням с учетом прогрессивных идей Н.И.Пирогова, которые легли в основу отечественной военно-медицинской доктрины об этапности сортировки пациентов с заболеваниями и повреждениями в определенном состоянии с тем, чтобы они были доставлены туда, где им окажут наиболее адекватную медицинскую помощь. Это сейчас чрезвычайно важно, ибо, например, больные с пневмонией могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы, что не является лучшим вариантом для больных. Вот такая упорядоченная (скелетная) иерархия организации медицинской помощи является наиболее эффективной, т.е. при рациональных затратах она будет давать лучшие результаты по выздоровлению, восстановлению (полному или частичному) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам, а также содействовать спокойному (без боли) и достойному завершению жизни. Это будет способствовать наведению порядка в отрасли в любом случае, независимо от того, какая будет избрана перспективная модель: коммерческое (прибыльное) медицинское страхование с посредниками, как в США и в Швейцарии, социальное (некоммерческое) медицинское страхование без посредников как в Германии, Франции, Австрии, Бельгии и т.д., либо государственно-бюджетная модель (но не в советском варианте) как в Великобритании, Испании, Италии, Канаде, во всех Скандинавских странах и т.д. В первом и втором вариантах возможна приватизация медицинских учреждений и перевод их в частные коммерческие или частные некоммерческие. Можно подумать и о рациональном сочетании всех трех случаев, но обязательно с учетом приоритетов, интересов и возможностей пациентов. Между прочим, все отечественные медицинские страховщики обманным путем ссылаются на европейский опыт, хотя во второй из обозначенных группе стран с медицинским страхованием как раз посредников то и нет. Кстати, по шкале Блумберга страны с бюджетной моделью демонстрируют в целом и попарно явные преимущества по сравнению с другими странами по эффективности здравоохранения: при значительно меньших затратах (в % от ВВП и в абсолютных значениях в расчете на душу населения) там получаются лучшие результирующие управляемые показатели. О других  результатах в виде показателей здоровья (медико-демографических показателях) и об остальных организационных мероприятиях (развилках, финансовом развороте, о разных моделях и принципах здравоохранения, о значении профилактики, о преимущественном и правильном развитии ПМСП, в том числе на примере отдельных территорий, о  специализированной помощи, в том числе на примере отдельных заболеваний, и дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, о повышении доступности, качества медицинской помощи и безопасности пациентов, о стратегии развития здравоохранения, о хосписах, о подготовке кадров и роли среднего медперсонала, о роли населения и профессиональных медицинских организаций и т.п.) мы неоднократно писали и все это вывешено на сайте viperson.ru. Упомянутые публикации охватывают почти все аспекты организации системы  охраны здоровья и подсистемы организации медицинской помощи, реализация которых дает полную и цельную «картину маслом», позволяют упорядочить здравоохранение, содержательно наполнить представленную иерархическую структуру, принести максимальную пользу пациентам и  снизить  ожидаемые государственные затраты. При этом нами использованы лучшие зарубежные и отечественные образцы и принципы развития здравоохранения, а также рекомендации и хартии ВОЗ. Речь в данном случае идет не о клинической лечебно-диагностической медицине, хотя и в ней есть немало своих проблем и нерешенных вопросов, особенно в сравнении со многими зарубежными клиниками,  а о правильной ее организации, которая пока «хромает на обе ноги» в силу отсутствия среди медицинских чиновников специалистов по общественному здоровью и организации здравоохранения. Поэтому на полностью ошибочных действиях Минздрава РФ и других чиновников или частично правильных, но половинчатых и непродуманных, со множеством приписок намерений и мероприятий, таких как разработка медицинских стандартов,  восстановление школьной медицины, акушерской службы, санитарной авиации, проведение периодических профилактических осмотров, разработка законов и правовых актов и т.д., здесь даже останавливаться не хочется, поскольку об этом в критическом плане написано немало.

Комаров Ю.М., доктор мед. наук, проф., засл.деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив.

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован