05 марта 2010
6795

О кризисе системы здравоохранения и предложениях правительства, ведущихк полному разрушению отрасли (2005)

1.Общие положения.

Поспешность и до конца не продуманность проводимых в стране почти всех видов реформ очевидна уже практически всем, хотя они хорошо закамуфлированы благими пожеланиями. Резонно возникает вопрос, зачем и кому нужно реформы в самой болезненной для людей социальной сфере проводить таким образом, к тому же практически одновременно, без широкой разъяснительной работы, проведения референдумов. Почему небольшая группа людей, попавших во власть, решает за всех граждан? Ведь демократия строится не на считающей себя независимой прессе, не на разовых выборах, тем более списочным составом и без каких-либо внятных предвыборных программ, а на обратной связи, т.е. на зависимости власти от народа. А, как известно из законов кибернетики, система без обратной связи обречена на саморазрушение. Поэтому власти нельзя закрываться от народа и поэтому мы только стоим на пороге демократии, а до настоящих цивилизованных рыночных отношений еще очень далеко, и это легко доказуемо. К сожалению, при нашей системе выборов далеко не самые лучшие избранные не отчитываются перед своими избирателями, что ставит под сомнение саму основу демократии, поскольку у населения отобраны рычаги даже малейшего влияния на власть. Поэтому и не удивительно, что уровень доверия к парламенту находится на самой низкой отметке, а люди вышли на улицы, т.к. другой возможности выразить свое мнение у них нет.
Пока, к сожалению, никто случайно или намеренно не представил всем ту модель общественного, социального и экономического развития, а их в мире достаточно много с разными нюансами, к которой мы должны стремиться. Поэтому нельзя сказать, что в стране в целом есть какая-то продуманная долгосрочная политика: экономическая, социальная, налоговая, внешне- и внутреннеполитическая, геополитическая, демографическая, а также в различных других сферах деятельности, в т.ч. в здравоохранении, образовании, культуре, науке, природных ресурсов и т.д. Скорее имеют место какие-то разовые действия, преследующие определенные цели, но они не носят системный характер. Но так дальше продолжаться не может, поскольку уже идет процесс не развития, а саморазрушения, что особенно заметно по демографической ситуации. В то же время в стране есть достаточно много пассионариев, знающих и заинтересованных людей (профессионалы плюс общественность), из которых можно было бы создать группы по выработке перспективных моделей. Нынешняя правительственная команда себя полностью исчерпала, как не тасуй карты в колоде, еще даже не попав во власть. У каждого есть свой предел возможностей, выше которого не подняться. И это со стороны очень даже заметно. Отсюда- узость взглядов, отсутствие стратегического мышления, не понимание перспективных государственных интересов, выбор неверных векторов развития, бастионы между властью и народом и т.д.

Задача правительства любой развитой страны состоит в извлечении средств из цивилизованно работающей рыночной экономики и граждан в виде налогов и их возврате в социальную сферу, находящуюся под протекторатом государства.
В стране за последнее время происходят существенные изменения, крайне медленно с большими затруднениями по понятным причинам идут достаточно непростые и не всегда последовательные процессы перехода, как это декларируется в том числе для мирового сообщества, от экономического беспредела к становлению цивилизованных рыночных отношений, от авторитарной системы к демократии, от бюрократизма к гражданскому обществу. Однако, эти изменения в малой степени отразились на здравоохранении, более того, оно значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом, в нем усугубились внутренние и внешние противоречия. В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в третичное здравоохранение, т.е. в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, к хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение. Отсюда следуют те негативные процессы, которые произошли в переходный период. К ним относятся:
1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению в основном запущенных больных.
2.Нарастание неэффективности здравоохранения, которое практически никак не влияет на продолжающее ухудшение основных показателей здоровья населения.
3.Нарастание платности, постепенная деградация гуманизма, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков.
4.Резко усилившееся неравенство в здоровье и в возможностях получения медицинской помощи, попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной.
5.Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей- люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных людей в высокотехнологичных клиниках и в руководстве здравоохранения.
6.Незаинтересованность на деле, а не на словах в научно обоснованном реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения.

Исходя из изложенного и с учетом придуманных страховщиками критериев, например, "оплата за пролеченного больного", здравоохранению выгодно, чтобы люди больше болели и, соответственно, совершенно невыгодно заниматься профилактикой, которая к тому же не оплачивается.

В данной записке, отражающей частное мнение заинтересованного в процветании страны человека и в какой-то степени специалиста в области организации, экономики и управления здравоохранением, сделана попытка провести очень краткий анатомический анализ проводимых и предполагаемых преобразований. Что же показывает "вскрытие"?

Вместо преимущественного развития малого бизнеса, который в других странах является основным локомотивом экономики (не крупный и даже не средний), обеспечивает наибольшую занятость, является ликвидным и достаточно мобильным и гибким, вносит наиболее существенный вклад в ВВП в виде налоговых поступлений, которые используются на социальные программы (в США в нем занято 76% трудоспособного населения и он дает 40% ВВП, в Германии соответственно-57% и 50%, в Польше-65% и 45% и т.д.), правительство всячески поддерживает крупный сырьевой капитал, отчисляющий пока (за счет высоких цен на энергоресурсы и крайне низких производственных затрат) существенные налоги в бюджет. Крупный капитал не очень заинтересован и тормозит развитие малого бизнеса и потому для этого необходима реальная и систематическая поддержка всеми возможными мерами со стороны государства.

Вместо установления прогрессивного налога с доходов, позволяющего в других странах при жестком контроле за его уплатой проводить эффективную социальную политику (им социальные взрывы не нужны) и добиваться относительной социальной однородности населения (о чем у нас можно только мечтать), правительство придерживается стабильного налога, что ведет к еще большей дифференциации населения по доходам. В то же время от этого налога должны быть полностью освобождены бедные люди. Только эта мера без каких-либо дополнительных источников (природная рента и др.) может способствовать ликвидации бедности, поскольку ниже черты бедности, т.е. нижнего предела физиологических возможностей не должно быть никого. В очередной раз Государственная Дума отказалась рассматривать этот вопрос, а это означает, что власть заинтересована в социальном неравенстве граждан, достигшем по данным ряда исследований соотношения 1 к 40, если взять по 10% бедных и богатых людей. Данные Росстата тут использовать нельзя, т.к. по утверждению его руководства они весьма условны по понятным причинам. Усредненные данные Росстата показывают систематический усредненный рост доходов населения, который, однако, формируется за счет несколько более полного учета дохода относительно богатых граждан. В то же время, хорошо известно, что менее 10% населения владеют почти 90% всех накоплений. По Росстату же получается, что у каждого в среднем по пол-бублика, только у меньшинства - целый бублик, а у остальных - дырка от него.
Такое выраженное социально-экономическое неравенство, обусловленное, в том числе, отсутствием социальной и прогрессивной налоговой политики государства, естественно, отражается на здоровье людей и доступности для них здравоохранения и образования. Всегда в нашей стране, и тут можно согласиться с академиком Львовым, была невиданная эксплуатация наемного труда. И в советское время зарплата была необоснованно низкой, но в настоящий период резко усилилось несоответствие между лимитированным уровнем заработной платы для многих работников и рыночными, близкими к западным, ценами на товары и услуги.
Поэтому с одними и теми же мерками к разным группам населения подходить нельзя.
Эти 20% и даже, может быть, 30% людей и так получают медицинскую помощь либо за рубежом, либо пользуются лечением за плату, что еще больше усугубляет имеющееся неравенство в правах граждан.

Как хорошо известно из макроэкономики, которую автор изучал в Институте экономического развития Всемирного банка (Вашингтон), а также при детальном анализе классических и современных трудов по проблеме, в социальном государстве с рыночной экономикой все прямые налоги должны быть в той или иной степени прогрессивными, а не плоскими, как у нас, а косвенные- регрессивными.

Вместо снижения НДС для малого и среднего бизнеса, тормозящего производство товаров и услуг, а также снижения акцизных и таможенных налогов, что должно привести к снижению цен, правительство снижает ставку единого социального налога, сокращая тем самым социальные программы для населения. Вообще налоговая политика в отношении как прямых, так и косвенных налогов должна быть не стабильной и замороженной, как у нас, а достаточно гибкой, дифференцированной и представлять собой весьма чуткие "вожжи" управления экономикой и инвестициями в зависимости от общественных потребностей и выделенных приоритетов, чего, к сожалению, в нашей стране не наблюдается. С помощью такой налоговой политики (а не указов или постановлений) государство решает три важные задачи: интенсифицирует работу бизнеса, проводит эффективную социальную политику и управляет инвестициями. К примеру, если приоритетом является улучшение дорог, то снижаются налоги на тех, кто будет инвестировать средства в эту область. Или нужно укрепить здравоохранение, то налоговым регулированием достигается того, что становится выгодным вкладывать средства в эту отрасль. В подтверждение непродуманных , непоследовательных и не туда направленных действий правительства можно привести интервью вице-премьера А. Жукова "АиФ" (N4, январь 2005), где имеет место просто вопиющее противоречие между целью и средством, что полностью приоткрывает завесу в действиях правительства. Он обозначил главную цель в улучшении качества жизни, сокращении бедности, повышении доходов населения (и это правильно на словах), а достижение этой цели ( т.е. на деле) предлагает через основной принцип реформ-"необходимый бесплатный минимум, остальное -за деньги". Даже полностью непосвященному и неграмотному человеку совершенно очевидно, что с таким принципом мы настолько удалимся от цели, что скоро ее и под микроскопом не увидишь. И это говорит далеко не самый худший представитель правительства, который, видимо, проходил курс системного анализа и знает, что цели и методы их достижения должны корреспондировать, а не быть прямо противоположными. Все это вполне обоснованно позволяет журналистам (например, в том же номере) и многим другим утверждать, что "нынешняя российская политика окутана полуправдой, полуложью". Это относится и ко многим другим деятелям. Например, в одном из интервью М. Зурабов осенью сказал, что если правительство компенсирует сложившийся дефицит средств в Пенсионном фонде, то к концу года (2004) профицит должен составить 3 млрд. руб., чем в общем порадовал пенсионеров. Но это была полуправда, поскольку он, видимо, намеренно умолчал о дефиците, который в то время составлял 81 млрд.руб. И так выглядят примерно все высказывания, исходящие из правительства.

Приведем еще одно подтверждение тому, что денег в стране много (и без стабилизационного фонда) для проведения всех социальных реформ нормальным путем. Возвращаясь к проблеме налоговой политики, а вклад неналоговых поступлений в ВВП значительно меньший, можно при первом взгляде на структуру собираемых у нас налогов сделать не совсем верные выводы. Как известно, многое познается в сравнении, поэтому только сравнительный анализ со структурой налогов в других странах может быть использован для более объективной оценки. Так, в нашей стране среди налоговых поступлений наибольшая доля приходится на НДС и акцизы. Т.е. косвенные налоги. В США, например, наибольшие налоговые поступления приходятся на индивидуальный налог с доходов и налог на прибыль, т.е. прямые налоги, доля акцизов составляет всего 4%, а НДС (VAT) вообще нет. К этой структуре можно высказать следующие соображения.

1.НДС вводится, как правило, тогда, когда государство намерено в силу разных причин (перепроизводство товаров, демпинговые цены и т.д.) ограничить или даже прекратить производство каких-либо товаров и услуг. Считается, что при НДС в 18-20% производство становится невыгодным и прекращается. Кстати, хотя запасов топливного сырья у нас еще может хватить на некоторое время (а о том, как мы будем развиваться без него никто особенно не задумывается), но его добыча может прекратиться намного раньше, когда его станет невыгодным добывать (а об этом вообще нет никаких мыслей), т.е. когда энергетические и другие затраты на добычу тонны нефти превысят стоимость этой нефти. Возникает вопрос, почему же у нас в стране при таком уровне НДС некоторые производства все еще продолжают работать? Во-первых, этот налог потом включается в оптово-розничную цену, оплачиваемую в итоге потребителем. Во-вторых, производитель полностью или частично не показывает свою прибыль, тем самым значительно сокращая налоги с прибыли, что достигается самыми разнообразными способами: путем ведения двойной бухгалтерии, выдачей денег сотрудникам, минуя кассовые документы, использованием части прибыли как бы на развитие, завышением конечной цены, когда различия между первоначальной ценой вместе с издержками и конечной ценой являются значительными, созданием цепочки дочерних компаний с занижением первоначальной цены, с которой взимаются налоги (этот способ "ухода" от налогов не противоречит законодательству) и т.д. В третьих, производители нередко берут кредиты, возврат которых по официальным данным составляет всего 16%. Без этих, по меньшей мере, трех ухищрений производство любых товаров и услуг было бы у нас убыточным и прекратилось бы совсем.

2.Размеры акцизов и их вклад в ВВП в различных странах разный. Например, за счет исключительно высоких таможенных пошлин на алкоголь и табак в Канаде почти полностью обеспечена финансированием национальная система здравоохранения. В этом отношении Канада является хорошим примером для других стран. Например, в австралийском штате Виктория средства налогообложения от производства и продажи табачных изделий направлены на программы укрепления здоровья, а в Англии и Бельгии на здравоохранение направляется часть налогов от продажи сигарет. И в некоторых других странах имеются аналогичные примеры. У нас, как правило, акцизы отражаются в конечной цене и получается, что их также в итоге оплачивает потребитель.

3.Индивидуальный налог с доходов и налог на прибыль предприятий являются в той или иной степени прогрессивными, и набольшей частью в США и других странах взимаются, как показано ранее, в основном с малого бизнеса, вклад которого в ВВП и занятость в котором весьма значительны. В нашей стране, по данным Росстата, преобладающая часть занятого населения сосредоточена в крупных и средних организациях, что еще раз свидетельствует об отсутствии в стране обоснованной экономической и кадровой политики. Рынок- это не стихия, как некоторые полагают, а достаточно управляемая система, но не административными, а экономическими методами.

И хотя прямые налоги должны быть прогрессивными, они ни в коей мере не должны носить застывший характер, а должны напоминать поплавок, который то опустится, то поднимется. Ситуация не должна быть сходной с той, которая произошла в Швеции, где в последние годы из-за высокой и, главное, постоянной ставки прогрессивного налога происходит отток крупного капитала из страны. Это еще раз свидетельствует в пользу динамичной и в то же время достаточно гибкой, чутко реагирующей на происходящие или желаемые изменения, налоговой политики, которая в нашей стране могла бы дать значительные дополнительные средства, в первую очередь для решения многочисленных социальных проблем, и могла бы содействовать повышению уровня экономического развития с учетом общегосударственных долгосрочных и местных краткосрочных приоритетов. При этом должна быть либо жесткая для всех без исключения одинаковая система контроля за уплатой налогов или жесткая система (опять же для всех) ответственности за "уход" от налогов. Например, в США экономические преступления расцениваются как одни из самых тяжких. К сожалению, в нашей стране соответствующие законы создавались и принимались теми людьми, которые прямо или опосредованно были заинтересованы в существующей поныне системе и, видимо, пока они не позволят в ущерб себе изменить законодательство и способы его исполнения. Поэтому понятно, почему вдруг власти взялись за преобразования в социальной сфере, а не в законодательстве или экономике, хотя "ключи" к решению накопленных социальных проблем находятся именно там.

Кстати, и наш парламент не всегда занимается своими прямыми функциями- обсуждением законопроектов, подготовленных исполнительной властью, в том числе обязательно со своими избирателями, их принятием и контролем за их исполнением, как это делается в цивилизованном мире, путем систематических отчетов ответственных лиц из органов исполнительной власти (министров), как они исполняют принятые законы с соответствующими выводами. Парламентарии- это у нас как бы представители народа, но, попав во власть, они мгновенно об этом забывают, а "напоминающих" им механизмов у нас нет.

Сейчас самые крупные по стоимости косвенные налоги главным образом поступают в федеральный бюджет. А относительно (у нас) менее значимые прямые налоги остаются на местах, причем парадоксально получается, что на местах, где создается вся основная система жизнеобеспечения граждан, остается менее 40% собираемых налогов. Это явно несправедливо, так же как и то, почему граждане должны оплачивать одну и ту же медицинскую помощь дважды- прямо из налогов и косвенным путем, а затем еще и наличными средствами. Многие чиновники просто забываются, когда говорят, что государство что-то оплачивает. Это не государство платит, а мы с вами, все граждане, и мы доверили государству осуществление функций экономической, социальной и военной защиты населения, которые не всегда реализуются на пользу подавляющего большинства жителей. Поэтому без развитого гражданского общества перспективы демократии в нашей стране достаточно туманны. Конечно, представленные экономические проблемы значительны упрощены и достаточно известны, хотя непонятно, почему они не решаются. В то же время они важны для понимания происходящих и предстоящих социальных реформ, основная мотивировка которых- это якобы отсутствие необходимых средств в бюджете.

Из изложенного следует, что целесообразно перераспределить пропорции собираемых налогов между центром и регионами в пользу последних, т.к. именно там обеспечиваются практически все повседневные условия жизни населения и именно на "плечи" регионов легли до конца не проработанные проблемы так называемой "монетизации льгот".

Кстати, очень бы хотелось узнать, кто первый назвал бедных и обездоленных людей льготниками, и это важно, т.к. дефиниция многое определяет. В США, например, это называется не льготами, а социальной поддержкой, и если семья из 4-х человек располагает доказанным совокупным доходом ниже установленной на данный год планки, то она пользуется всеми возможностями этой социальной поддержки, а не денежными компенсациями. Кстати, у нас депутаты и большинство чиновников пользуются многими привилегиями, т.е. именно льготами, но почему-то встряску с "монетизацией" они решили устроить ветеранам и инвалидам.

Спрашивается, зачем нужно было принимать не продуманные до конца решения, чтобы потом долго и занудливо оправдываться и вносить коррективы. А если вспомнить, что на следующий день после внесения этого закона в Государственную Думу само правительство представило к нему еще 200 поправок, то становится очевидным и качество работы правительства, и качество подготовленных им законопроектов, и поспешность, которая хороша только в определенных условиях. Самый сложный по названию Федеральный закон N122-ФЗ оказался к тому же одним из самых плохо подготовленных. Поражает своей кажущейся наивностью и министр Зурабов, который в передаче "Времена" сказал, что они думали, что в регионах по этому закону все сделают как нужно. Совершенно очевидно, что нужно было не думать и гадать на кофейной гуще, а перед принятием закона заключить соответствующие соглашения по объему выплат с каждым субъектом федерации и тогда ни закон, ни его реализация возможно внешне не выглядели бы столь неподготовленными. Видимо, в этом, равно как и в других действиях (и в бездействиях) проявляется слабость правящей команды, которая никак не укладывается в понятие "государственные деятели". По крайней мере сейчас, видимо, необходимо действие закона приостановить. Это может сделать только Президент, особенно учитывая предстоящие "наступления" широким фронтом на всю социальную сферу.

Вместо поиска дополнительных средств (которые в стране есть) на все социальные нужды (образование, здравоохранение, пенсионное и социальное обеспечение, жильё, коммунальные услуги и др.) правительство решает эти проблемы за счет населения, значительно сокращая число нуждающихся в этих программах, снижая или ликвидируя государственную ответственность при том, что практически полностью бюджет формируется из средств граждан. Даже такие косвенные налоги как НДС и акцизы фактически платят не предприниматели, а, как отмечалось, обычные граждане- покупатели, поскольку эти налоги автоматически без какого-либо контроля со стороны государства включаются в конечном итоге в цену товаров и услуг. Даже после отмены пресловутого 5% налога с продаж цены нисколько не уменьшились, хотя предполагалось их снижение. Налицо тенденция переноса налоговой нагрузки с бизнеса на достаточно скромные (даже в усредненном росстатовском виде) личные доходы граждан. В качестве примера антисоциальной политики можно привести предложения правительства по сокращению очереди на получение бесплатного жилья. Это делается не за счет роста количества такого жилья путем расширения строительства или увеличения доли муниципальных квартир при высокодоходном коммерческом строительстве жилых домов (сейчас рыночная стоимость жилья ровно в 2 раза превышает его себестоимость), а путем резкого сокращения очереди на получение бесплатного жилья, при том, что ипотека будет недоступна более чем для 70% граждан. Предполагаемое снижение налога на имущество является на самом деле фиктивным, поскольку он будет рассчитываться не по оценкам БТИ, а по рыночной стоимости жилья. Тоже самое можно сказать и о принудительном и неадекватном страховании автомобилей, о предстоящей так называемой реформе ЖКХ, а также о пресловутой частичной замене льгот денежными выплатами, официальная мотивировка которой касалась сельских жителей, которые имели льготы, но не могли их получить. Ну, вот и нужно было бы сельским жителям их компенсировать деньгами. А в городах люди, которые получат вместо льгот лишь частичную денежную компенсацию, автоматически выбывают за пределы того уровня по доходам, когда им будут не положены и другие, пока не ликвидированные "льготы". Но об этом все умалчивают. Ведь не случайно, во многих регионах либо не меняли "льготы" на деньги (как в Москве), либо вернулись к так называемым "льготам", что не вызвало протестов населения. Кстати правительство своим постановлением от 30.07. 2004 г. N392, не дожидаясь принятия закона, уже утвердило порядок и условия оплаты гражданами жилья и коммунальных услуг. Все отмеченное выше в полной мере относится и к образованию, и к здравоохранению, которые в результате предлагаемых правительством реформ, сопровождаемых правильными словами, станут еще более недоступными для большей части населения страны и коснутся уже не только пенсионеров и инвалидов. Создается впечатление, что кто-то намеренно обостряет до предела ситуацию, возбуждая все слои населения.

2.Краткая характеристика состояния здоровья населения.

Одним из важнейших результирующих критерием, косвенно отражающим заболеваемость и инвалидность и напрямую- смертность, характеризующим социально- экономическое благополучие любого общества является средняя продолжительность ожидаемой жизни (СПЖ) или, что точнее, индекс DALY, характеризующий среднюю продолжительность здоровой жизни. В настоящее время по показателю СПЖ мы оказались отброшенными почти на 50 лет назад, а чтобы достичь сегодняшнего уровня развитых стран и преодолеть сложившиеся различия в 14-19 лет может понадобиться еще не менее 100 лет. И, конечно же, при нынешнем крайне низком уровне СПЖ, особенно среди мужчин, даже думать о повышении возраста выхода на пенсию просто кощунственно по отношению к гражданам, хотя такая мера выгодна чиновникам, т.к. позволит снизить нагрузку на пенсионный фонд. Между тем, Всемирный Банк настойчиво предлагает повысить пенсионный возраст у мужчин на 5 лет и у женщин на 10 лет, мотивируя тем, что дефицит средств Пенсионного фонда в связи со снижением ставки единого социального налога может составить 2-3% ВВП. Поэтому при снижении НДС нужно одновременно повышать ЕСН. Сейчас вследствие чрезвычайно высокой смертности населения мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем в конце 19 века (1896-1898 гг..). По продолжительности жизни в России отмечаются почти самые низкие показатели среди 52 стран европейского региона (у мужчин СПЖ как в Папуа Новой Гвинеи, а у женщин- как в Ливане), а различия в показателях СПЖ у мужчин и женщин достигли небывалых ранее величин- 13.5 лет.

Выраженный процесс депопуляции (на 700-900 тыс. человек ежегодно, а это эквивалентно каждый год потерям в мирное время населения таких городов как Вологда и Курск вместе взятых.) связан не столько, как все руководители предполагают, с низкой рождаемостью, сколько с высокой смертностью. Для рождаемости характерны общемировые тенденции к снижению, которые обусловлены предупреждением беременности или, как в нашем случае, высоким уровнем абортов, а также частично обусловлены тем, что многие женщины стали осознанно откладывать рождение детей на более поздние возраста, стремясь к этому времени стать самостоятельными и относительно независимыми от мужчин.

Поэтому в рождаемости главная проблема заключается не в числе рождений, хотя этим тоже нужно заниматься, отдавая себе отчет в том, что ожидаемый результат может быть получен спустя большой временной промежуток при значительных общественных затратах. Основное, что сейчас всех должно всех беспокоить- это качество рождений. Так, по данным официальной статистики рождаются здоровыми менее трети новорожденных, а по результатам специальных исследований и того меньше- всего 15-20%. Непонятно, ради чего и кого мы все работаем, существует здравоохранение, органы власти, общественность, партии и движения. Поэтому если будет расти рождаемость при таком качестве новорожденных, то это приведет только к увеличению нагрузки на здравоохранение и социальные службы. Вначале нужно существенно повысить уровень здоровья новорожденных и только потом думать о росте рождаемости.

Это картина сегодняшнего дня, а если заглянуть на несколько лет вперед, то что нас в этом отношении ожидает? Выполненные в последние годы многочисленные диссертационные исследования показывают, что состояние репродуктивного здоровья нынешних подростков существенно ограничено многими заболеваниями, состояниями и вредными привычками. В итоге, в своем большинстве они просто не смогут воспроизвести здоровое поколение. А, как известно, больные дети- это не только огромная социально- экономическая нагрузка на общество и медицинская нагрузка на здравоохранение. Эта проблема затрагивает все сферы жизнедеятельности страны и ставит под угрозу её будущее. Судя по публичным высказываниям многих политиков и, особенно, по их действиям отмеченные проблемы никого особенно не беспокоят. Фактически в обществе нередко выбираются не совсем верные векторы развития, перепутаны причины со следствиями и, в результате, не всегда пока понятно, кто для кого существует- власть для народа или народ для власти? На самом деле истина чрезвычайно проста: не будет здоровья - не будет экономики и всего остального.

Для того, чтобы снизить долю нездоровых новорожденных нужно:
-резко уменьшить число абортов, которые приводят не только ко вторичному бесплодию, но и ко многим гинекологическим и другим заболеваниям, отражающимся на последующем здоровье новорожденных. Кстати, аборты производятся у 64% беременных (а родами завершается только треть всех беременностей) и они в 60% случаев дают те или иные осложнения, влияющие либо на репродуктивную функцию, либо на последующие затраты значительных средств на лечение. Особенное беспокойство вызывают аборты у 55% беременных в возрасте 15-19 лет, т.к. если первая беременность завершается абортом, то вероятность вторичного бесплодия существенно повышается. Этого можно избежать, если постепенно прекратить закупки контрацептивов за рубежом, развивая там промышленность (голландскую-Органон, финскую-Лейрас и т.д.), а за эти средства начать в стране полномасштабное производство комплекса разных противозачаточных средств, снижающих число варварских медицинских и криминальных абортов, выкидышей, нежелательных беременностей, что благодаря большим количествам при более низкой цене сделает их широко доступными для населения. И такая служба должна называться не планированием семьи, а борьбой с абортами, что не будет, как сейчас это имеет место, противоречить церковным канонам. Это достаточно простая задача, сложнее будет проведение соответствующей работы с населением, с подростками -мальчиками и девочками.
-резко уменьшить число беременных, страдающих анемиями, что также отражается на здоровье новорожденных. Эта задача еще более проста, поскольку требует постоянного медицинского наблюдения и назначения железосодержащих препаратов или продуктов.
-наладить полноценное и, главное, качественное питание женщин, готовящихся стать матерями, без примесей и добавок (консервантов, стабилизаторов, красителей, эмульгаторов, антиокислителей, разрыхлителей и других) даже не наносящих ущерб обычному здоровому человеку, но могущему повлиять на будущего ребенка.
-проводить усиленную работу с подростками, молодежью, и не только будущими мамами, но и отцами, по резкому ограничению, а лучше отказа от употребления алкоголя в любом, даже пивном виде, при зачатии и на стадии беременности (при этом могут развиться алкогольный синдром плода, проявиться генетические нарушения и врожденные дефекты, а вес новорожденных снижается на 350-400 г., что делает плод менее жизнеспособным), курения (вес новорожденного снижается на 150-200 г.) и употребления любого типа наркотических веществ, что делает новорожденного зависимым с самого начала жизни.
- вести систематическое медицинское наблюдение за репродуктивным здоровьем подростков и факторами, на него влияющими, а также более тщательное медицинское наблюдение за беременными, раннее выявление возможных генетических дефектов, врожденных аномалий и перинатальных состояний.

Все условия, предполагающие и приводящие к нарушению здоровья новорожденных хорошо известны специалистам, но эта проблема должна из узко медицинской стать общественно- политической и только тогда можно достичь нужных результатов.
Конечно же, как показывают специальные многочисленные исследования, имеет место процесс хронизации патологии у детей и подростков, снижение иммунитета, есть у них серьезные проблемы с психическим здоровьем, психологические проблемы, болезни, передаваемые половым путем, и другие, и это все очень важно, но наибольшая угроза сейчас исходит со стороны быстро растущей наркомании, алкоголизации, распространяющихся опасных вирусных инфекций и СПИДа. Складывается впечатление, что нарастающие процессы алкоголизации населения и наркомании не очень беспокоят власти и общество, поскольку никакие эффективные меры не принимаются. Так за 2001-2003 гг. в стране отмечен рост потребления водки на 6.2%, коньяка- на 31.4%, вина- на 22.7%, пива- на 19.6%, шампанского- на 10.7% при годовом потреблении в 1200 млн. декалитров алкогольных изделий, а в пересчете числа декалитров на градусы получается, что больше всего алкоголя приходится на водку (61.2%) и пиво (28.6%), в то время как на коньяк всего 1.6%. Вместе с тем, это не только повышенная смертность и преступность, не только частично потерянное поколение, но и в последующем больные и дефектные дети. Кроме того, это и огромные экономические потери общества, несоизмеримые с акцизным доходом от продажи алкогольных изделий. Например, в США, где в 2003 г. почти 8% взрослого населения являлись алкоголиками (у нас эта доля никак не меньше, все зависит от регистрации), прямой и косвенный ущерб составляет ежегодно 185 млрд. долл., а потери от наркомании- 110 млрд. Для иллюстрации отметим, что консолидированный бюджет всего нашего здравоохранения в десять раз меньше. Но, в принципе, такие данные сравнивать никак нельзя, поскольку совокупные расходы только на здравоохранение в США, из которых половину составляют государственные средства (остальное-ДМС), превышают весь наш ВВП в несколько раз. Видимо, настало время законодательно запретить алкогольную рекламу, в том числе пива, и продажу алкоголя детям и подросткам, иначе последствия для общества будут катастрофическими. Беспокоит и нарастающая психопатизация общества, что отражает общие тенденции в мире. Так, в США, где по официальным данным 18.5% населения нуждаются в том или ином виде психиатрической помощи, по результатам многолетних исследований установлено, что скрытые психические расстройства и отклонения присущи 37% американцев (д-р Альфред Кинси). Большая часть из них имеет наклонность к гомосексуализму, особенно развитому среди людей искусства, политиков, журналистов и др., что ведет к повышенной агрессивности и вырождению. Это было известно и ранее, и неслучайно в Указе М.И.Калинина в марте 1934 г. гомосексуализм был отнесен к числу социальных преступлений. Несмотря на все возможные последствия, в ряде западных стран сделаны существенные послабления для этой группы людей и допущена возможность заключения однополых браков с усыновлением приемных детей. Понятно, кем впоследствии станут эти дети.

Что касается смертности, то её вклад в депопуляцию оценивается в 65% (а низкой рождаемости- только в 35%). Это означает, что снижение смертности, по уровню которой мы оказались впереди очень многих стран, является одной из самых приоритетных проблем. Показатели общей смертности непрерывно растут и являются одними из самых высоких в мире, выше только в Эфиопии, Танзании и Анголе. Особенно это касается смертности в молодых и трудоспособных возрастах, т.е. преждевременной смертности. Некоторое снижение смертности в середине 90-х годов связано с тем, что к 1994 г. вымерли многие люди из социально уязвимых групп населения, так и не сумевшие адаптироваться к новым тяжелым условиям жизни, а после 1998 г. смертность стала опять расти за счет еще большей дифференциации населения по доходам. Этот процесс будет продолжаться (или замедлится на очень высоком уровне) до тех пор, пока не будут приняты в стране меры на формирование более социально однородной структуры населения с более или менее одинаковыми возможностями, в том числе в плане получения лечебно- профилактической медицинской помощи. Для этого есть отдельные достойные примеры в отечественной истории и в странах западной демократии. Об имеющейся напряженности в обществе говорит и тот факт, что Россия с 1995 г. остается "лидером" по количеству самоубийств (почти 60 тыс. суицидов ежегодно) среди развитых стран, причем число попыток самоубийства преобладает у женщин, а смертельные исходы у мужчин встречаются в 6 раз чаще. Эти цифры означают, что за последние 8 лет попытку наложить на себя руки совершили 10 млн. чел., что является в большой степени отражением сложившихся в обществе социально-экономических противоречий. По сравнению с царской Россией число самоубийств в относительных показателях возросло более, чем в 20 раз, и оно будет и дальше расти.
Самые высокие показатели общей смертности отмечены в центральных областях России, а стандартизованные показатели смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.

При этом в первую очередь из всей смертности целесообразно выделить ее преждевременную часть, т.е. смертность, наступающую хотя бы до нашего низкого уровня СПЖ. Здесь приоритетными могут считаться те причины смерти, по которым общество несет наибольшие потери, но, в то же время, они относительно легко и понятно решаются без привлечения значительных дополнительных средств. И по каждой приоритетной проблеме необходимо сопоставлять результаты с затратами. Так, средний возраст умерших от сердечно-сосудистых болезней существенно превышает СПЖ, а от рака, хронических болезней легких и болезней органов пищеварения- близко к уровню СПЖ, т.е. на 8-10 лет моложе. Но многие люди просто не успевают дожить до возрастной вероятности умереть от этих причин и гораздо раньше погибают от травм и отравлений, инфекций, болезней органов дыхания (средний возраст умерших-35-45 лет). Естественно, от каждой из последних причин ежегодно умирает людей меньше, чем от болезней сердца и сосудов, прочно занимающих первое место в структуре смертности. Однако, если это "меньше" умножить на число лет, недожитых хотя бы до СПЖ, то оказывается, что от данных причин общество несет несоизмеримо огромные потери, которые, являясь приоритетными проблемами, требуют немедленных действий. Если бы в стране все люди умирали только от болезней сердца и сосудов, то СПЖ выросла бы на 12-15 лет. Что же касается хронических болезней (в т.ч. сердечно-сосудистых), то смертность от них нужно "отодвинуть" на более пожилые возраста (в США, например, смертность от них наступает на 10-13 лет позже) путем действенной профилактики, разрушенной в переходный период, и возможно раннего выявления заболеваний. Можно также существенно снизить смертность от злокачественных новообразований и значительно увеличить сроки дожития больных с этими болезнями за счет всех средств профилактики, включая образование населения, воздействие на факторы риска, а также путем возможно раннего выявления заболевания, а не за счет, как полагают многие клиницисты, разработки новых технологий или новых методов лечения. Еще одним приоритетом может явиться профилактика и раннее выявление рака грудной железы, что помимо сохранения здоровья позволит сберечь значительные ресурсы на последующее комбинированное и оперативное лечение. А достигается это массовым распространением соответствующей литературы, обучением женщин умению ежедневно пальпировать свою грудь, и обязательным скринингом при явке в поликлинику или женскую консультацию по любой другой причине. Это же относится и к обязательному пальцевидному обследованию прямой кишки и измерению АД у лиц, старше 50 лет, при любой их явке в медицинское учреждение, как это было до 1990 г.
Но, как видно, наибольшие потери общество несет не от этих причин хронического характера.

Далее, из преждевременной смертности следует выделить предотвратимую, т.е. ту, на которую в нынешних условиях можно влиять. Например, общие потери с учетом среднего возраста умерших и недожитых до СПЖ лет от утоплений в человеко -годах сопоставимы с тем, что в стране исчезает ежегодно, например, город, равный Подольску. Но существенно влиять на эту причину пока не представляется возможным. Более предотвратимыми случаями являются летальные исходы вследствие дорожно- транспортных происшествий за счет ремней и подушек безопасности, пешеходных переходов, повышения культуры движения и мгновенного оказания необходимой медицинской помощи, когда счет идет даже не на минуты. Среди случаев преждевременной смертности, как показали исследования, более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи. Об этом же свидетельствует и тот факт, что по отдельным нозологическим формам заболеваемость в России ниже, чем в развитых странах, или находится на сопоставимых уровнях (церебро-васкулярные болезни, травмы и отравления, ишемическая болезнь сердца, новообразования, инфекции и др.), а смертность от них в стандартизованных показателях намного выше (до 5 и более раз). Особенно велики различия в смертности в молодых и трудоспособных возрастах. Практически во всех возрастных группах заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, в то время как смертность среди мужчин выше во всех возрастах. Особенно выражено превалирование смертности у мужчин в стандартизованных показателях от болезней органов дыхания, инфекций, травм и отравлений (в 4 и более раза). Наибольшее число всех умерших приходится на болезни системы кровообращения (в 2003 г. 56.1%, т.е. более 1.2 млн. чел.), однако их средний возраст превышает среднюю продолжительность жизни; от других причин люди умирают хоть и реже, но гораздо раньше, в более молодых возрастах: от болезней органов дыхания (4.3%)- на 8 лет, рака (12.3%)- на 10 лет, органов пищеварения (3.4%)- на 12 лет, инфекций (1.6%)- на 28 лет, травм и отравлений (13.9%)- на 30 лет и потому общество от них несет гораздо большие потери, выраженные в человеко-годах недожитой жизни. В 2003 г. на дорогах погибло 35605 чел., а число пострадавших в ДТП в 7 раз больше. Считается, что применение ремней безопасности могло спасти 60% погибших, обучение населения методам оказания первой помощи- 20%, своевременное оказание медицинской помощи- до 40%. Поэтому приоритетными проблемами здоровья можно считать те, по которым общество несет наибольшие потери в социальном, демографическом и экономическом аспектах, однако их решение не должно осуществляться за счет других проблем здоровья или за счет других групп населения.

В стране нарастает хронизация патологии, обусловленная не только образом и условиями жизни, отношением населения к своему здоровью, но и особенностями нынешнего состояния здравоохранения: практически полное отсутствие профилактики, не финансируемой из средств ОМС или бюджета, и отсутствие выявления заболеваний на донозологических или ранних стадиях, в результате сплошь и рядом встречаются запущенные, пропущенные, недообследованные, недолеченные и тяжелые случаи заболеваний, что еще больше увеличивает нагрузку на третичное здравоохранение, создавая отмеченный ранее замкнутый круг, в котором оказалось нынешнее здравоохранение. Все разговоры о необходимости здорового поведения, профилактики, развития первичной медицинской помощи так и останутся словами, если не разомкнуть этот круг и не направить значительную часть средств на укрепление здоровья и профилактику болезней. Получается, что сложившаяся ситуация с нарастающей хронизацией болезней и возрастающим числом больных исключительно выгодна не только фармацевтической сети, но и лечебной медицине. Если сейчас взять за основу принцип "деньги следуют за больным", то тогда на третичный уровень, т.е. в узкоспециализированную помощь, могут быть перекачаны вообще все финансовые ресурсы отрасли. Как отмечалось, клиницисты, даже самого высокого ранга, разомкнуть этот парадоксальный круг не в состоянии, т.к., с одной стороны, им придется резать "сук, на котором они неплохо сидят", а, с другой, - им не позволит это сделать клиническое мышление и особенности сложившегося менталитета, ориентированного на лечение болезней, а не на их предупреждение, организацию и управление всей системой здравоохранения.

Всего по данным исследований до 40% случаев смерти являются потенциально предотвратимыми, т.е. погибших можно было бы спасти при определенных и известных условиях. Не случайно известная газета TIMES свою статью от 23 сентября 2004 г. назвала "Россия обречена быть инвалидом Европы", а по расчетам Института проблем народонаселения РАН к 2050 г. россиян останется менее 100 млн., а через 100 лет Россия может вообще превратиться в страну, состоящую только из мигрантов, если и дальше будет сохраняться и нарастать сложившееся превышение смертности над рождаемостью. В американском докладе "Обезлюдившая Россия" (2003 г.) указывается со ссылкой на ООН, что к 2025 г. в России в возрасте 15-24 года останется всего 6 млн. человек и утверждается, что Россия находится на краю демографической гибели, обусловленной широким распространением вредных привычек, неправильным питанием, плохим медицинским обслуживанием. Там же отмечается, что каждая пятая российская женщина в фертильном возрасте бесплодна, поскольку аборт является пока основным средством предотвращения нежелательной беременности, а аборты, как известно, приводят не только ко вторичному бесплодию, но и к различным гинекологическим заболеваниям. За последнее десятилетие число родившихся снижается быстрее, чем число абортов. Падение рождаемости, происходящее за счет уменьшения очередности родов (т.е. вторых, третьих и далее), помимо общего влияния на процессы воспроизводства и динамику численности населения, несомненно воздействует на здоровье не только нынешних поколений родившихся, но и последующих, поскольку у первенцев оно почти всегда объективно хуже, чем у вторых и даже третьих детей. Конечно же, удивляет то обстоятельство, что эти проблемы больше беспокоят ООН и другие международные структуры, чем ответственные отечественные инстанции. На фоне уменьшения числа жителей возрастает количество лиц пенсионного возраста, достигшее 30 млн. человек, а средний возраст жителя страны за последние межпереписные годы постарел на 4.3 года и составил 31, 7 лет. Число инвалидов за последние 20 лет выросло в 3 раза и приближается к 12 млн. чел. Рождаемость можно и нужно по большому счету стимулировать материально (льготные кредиты, квартиры, земельные наделы, индивидуальный транспорт и т.д.), в первую очередь рождение третьего и частично второго ребенка, прежде всего среди народов и территорий с установкой на низкую рождаемость, начиная с СЗФО, ЦФО и Поволжья. Особенно необходимо стимулировать молодые семьи, ибо внебрачная рождаемость достигла почти трети, а суммарный коэффициент рождаемости составляет всего 1,2 ребенка на 1 женщину в возрасте 15-49 лет (это один из самых низких в мире показатель фертильности), в то время как только для замены поколений без естественного прироста населения и чтобы смертность не превышала рождаемость необходимо иметь 2.3 ребенка на одну семью.

К этому можно добавить рост заболеваемости, в т.ч. болезнями, передаваемыми половым путем, инвалидности, ВИЧ- инфицированных, алкоголизации, наркомании и т.д. и тогда получится почти полная картина состояния здоровья нашего народа. На этом фоне контрастирует устойчивое снижение младенческой (до 1 года жизни) и материнской смертности, что является неоцененной заслугой службы охраны здоровья матери и ребенка, но которое в крайне малой степени отражается на состоянии здоровья населения в целом. С другой стороны, это может служить достойным примером для всей системы здравоохранения и социальных служб.
Все изложенное относится, к первоочередным проблемам, и ставит под угрозу настоящее и будущее страны. Поскольку, больные люди хуже и не эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста уменьшается и при этом они больше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Западные эксперты утверждают, что это результат алкоголизации (но это ведь только следствие), хотя на самом деле, причины носят выраженный социально-экономический характер.

3.Здравоохранение нуждается в существенных изменениях.

В Отчете о мировом развитии подчеркнуто, что здоровье населения является не только социальной целью, в лучшем понимании этого значения, но и наряду с образованием играет важную роль в создании сильной и здоровой экономики. Здоровые люди лучше и эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста больше и при этом они меньше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому улучшение здравоохранения всегда нужно рассматривать как важнейшее условие и весомую часть стратегии экономического роста.

3.1 Позитивный опыт организации отечественного здравоохранения.
Главными принципами, которые закладывались в основу советского здравоохранения, были его государственный характер, планомерное развитие, профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, общедоступность и бесплатность квалифицированной медицинской помощи, активное участие общественности и широких масс трудящихся в осуществлении мероприятий в области здравоохранения. Эти принципы, хотя и являли собой выраженную социальную ориентацию, предусматривали жестко управляемую сверху централизованную систему, существование которой и перспективы развития зависели от постановлений, приказов, единых нормативов, государственного распределения средств по территориям и их контроля. Государственный характер означал, что охрану здоровья, как это было обозначено в Конституции СССР, осуществляет государство и оно же несет ответственность за распределение средств по территориям и видам деятельности. Планомерное развитие состояло в использовании научно-обоснованных единых нормативов и норм. Профилактика представляла собой комплекс социально- экономических и медицинских мероприятий, осуществляемых государством, органами и учреждениями здравоохранения, имеющих целью устранение условий и причин заболеваний и направленных на укрепление здоровья, повышение трудовой активности и долголетия людей. Иначе говоря, профилактика состояла не только в проведении разнообразных медицинских обследований населения, направленных на раннее выявление заболеваний, не только в диспансеризации подлежащих контингентов населения и больных, но и в мероприятиях по охране окружающей среды, оздоровлению условий труда и быта, улучшению качества питания, развитию массовой физической культуры и оздоровления.

Единство медицинской науки и практики предусматривало широкое внедрение достижений медицинской науки в области организации, планирования, новых медицинских технологий. Бесплатность амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи всем гражданам была закреплена в Конституции СССР, лекарства определенным группам больных отпускались бесплатно или на льготных условиях, а остальным пациентам за плату, но по весьма приемлемым в то время ценам. Общедоступность медицинской помощи обеспечивалась наличием широкой сети лечебно-профилактических учреждений и максимальным их приближением к населению по территориальному и производственному принципу. Участие общественности и широких масс населения в развитии здравоохранения сводилось к работе отраслевого профсоюза медицинских работников, обществ Красного Креста, подготовке санитарных дружин и санитарных инспекторов, к обучению населения в кружках и на курсах, к санитарно-просветительской работе среди населения, однако ни профессиональные медицинские ассоциации, которых тогда просто не было, ни само население так и не могли принять участие в решении актуальных вопросов отрасли.

Существует справедливое мнение о том, что наше здравоохранение было прогрессивным и эффективным, т.к. при относительно небольших затратах давало на определенном отрезке времени хорошие результаты. Однако никто и никогда не признавал, что советское здравоохранение было самым лучшим в мире. В материалах Алма-Атинской конференции 1978 г. об этом нигде не упоминается, хотя именно на них имеют привычку ссылаться по данному вопросу некоторые наши специалисты, где будто бы мировое сообщество признало, что советская система здравоохранения - самая эффективная в мире. Да, отмечалось, что, в первую очередь, среднеазиатские республики благодаря неимоверным усилиям всей страны за короткий период времени прошли путь от байско-феодальной системы до тогдашнего уровня экономики, здравоохранения и, особенно, образования, что как бы могло служило примером возможностей социализма для всего третьего мира. Не случайно в Резолюции 3230 этот опыт был предложен к распространению в развивающихся странах. Но это не означает, что тогда у нас было самое лучшее здравоохранение в мире. Конечно же, было много положительных аспектов, но и не меньше отрицательных, о чем говорят результаты проводимых в то время исследований. Задача в переходный период состояла в том, чтобы не растерять и приумножить позитивные черты отечественного здравоохранения и постепенно ликвидировать негативные, но, к сожалению, это не произошло. В основном, система советского здравоохранения сформировалась к началу Отечественной войны и представляла собой мобилизационную модель, адекватную складывающейся в стране ситуации. Рассмотрим этот вопрос несколько подробнее именно с точки зрения затрат и результатов. Что касается затрат, то они сдерживались путем финансирования по остаточному принципу и за счет планируемого экстенсивного развития системы с небольшим ежегодным ресурсным приростом. При этом средства выделялись, в основном, на текущее содержание учреждений без капитальных затрат и с использованием тех мощностей и помещений, которые сохранились еще с прежних времен. Но затем, в соответствии с принятыми по инициативе министра здравоохранения СССР Б.В.Петровского постановлениями ЦК КПСС и Правительства, началось строительство мощных (на 1000 и более коек) областных (краевых) больниц, которые становились консультативно- методическими и учебными центрами для всех медицинских учреждений области (края), а в городах вводились в строй новые больницы и поликлиники по типовым проектам. Затем внимание было переключено на центральные районные больницы, а при министре здравоохранения СССР Е.И.Чазове была развернута сеть специализированных клинических и диагностических центров. Все это существенно повышало уровень медицинской помощи, но одновременно приводило к росту затрат на здравоохранение (при параллельном, начавшемся в середине 70-х годов прошлого столетия, ухудшении показателей здоровья населения), что снижало его эффективность. Как свидетельствуют данные статистики и материалы исследований, состояние здоровья населения (результаты) в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни систематически улучшалось, но, начиная с середины 60-х годов прошлого века, несмотря на отмеченное развитие здравоохранения, вначале стабилизировалось, а затем стало ухудшаться. В то время, конечно, ни о каких рыночных отношениях не могло быть и речи, хотя были и совокупный спрос, под которым понимались потребности населения в различных видах медицинской помощи, и совокупное предложение, то есть возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Поскольку спрос превышал предложение, то, согласно теории массового обслуживания, возникали очереди за медицинской помощью, в том числе на прием к узким специалистам и на плановую госпитализацию. Если же предложение было вообще ограничено вследствие финансирования по остаточному принципу, то тогда спрос должен был искусственно сдерживаться или занижаться, ибо возникавшие существенные диспропорции не украшали существующую в то время политическую систему. Кстати, не украшали систему и многие показатели здоровья (младенческая смертность, смертность от туберкулеза и др.), которые перестали публиковаться и перешли на долгие годы в разряд закрытых данных. Поэтому, наряду с изучением и анализом заболеваемости всех видов, как основы определения потребностей населения, проводилась так называемая экспертиза нуждаемости в различных видах медицинской помощи, что позволяло искусственно несколько снизить спрос и в определенной мере подогнать его под предложение. Отсюда, кстати, и возник глубоко и принципиально ошибочный термин "нормативы потребности населения", хотя, как известно, потребности существует объективно, а нормируются ресурсы, т.е. возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Отмеченные единые для всей страны нормативы были закреплены соответствующими приказами и широко распространены без учета дифференцированных и специфических местных условий, особенностей расселения и т.д. Таким образом, вроде бы рыночные понятия - спрос (потребности) и предложение (возможности) были искажены до неузнаваемости. Нужно отметить, что, несмотря на имеющиеся дефекты в отечественном здравоохранении, в советское время в нем было много положительных и чрезвычайно полезных черт и особенностей, многие из которых были, как отмечалось, утрачены в переходный период. Их нужно восстанавливать, но уже применительно к новым, изменившимся условиям. К таким положительным явлениям относятся:
1.Многофункциональная сеть учреждений здравоохранения с ее внутренними и внешними взаимодействиями, что давало возможность называть эту сеть системой здравоохранения.
Хотя такой службы, как первичная медико-санитарная помощь, в то время (как и сейчас) официально не существовало, тем не менее эта помощь частично оказывалась совместными усилиями учреждений амбулаторного звена и санитарно-противоэпидемической службы. Амбулаторная помощь оказывалась населению множеством типов различных учреждений, в том числе ФП и ФАП, здравпунктами, амбулаториями, поликлиниками, профильными диспансерами, станциями скорой медицинской помощи и др. Одни учреждения были ориентированы на город или село, другие- на отдельные группы населения, а работа третьих носила универсальный характер. Все это было тогда направлено на максимальное приближение к населению амбулаторной помощи и предполагалось, что в этих учреждениях будет организована неразрывная связь её общих и специализированных видов.
2.Достаточно разветвленная система профилактических медицинских осмотров, обследований и мероприятий. Эти осмотры были целевыми (на выявление отдельных заболеваний), периодическими, при приеме на работу, проводились также специальные осмотры, например, осмотры учащихся, предрейсовые осмотры и т.д. Согласно имевшей тогда место доктрине, подкрепленной специальными приказами Минздрава СССР, все женщины, обращавшиеся в поликлинику, вначале проходили в смотровой кабинет, где проводился осмотр грудных желез и гинекологический осмотр, а мужчины старше 55 лет направлялись на пальцевое исследование прямой кишки на предмет обнаружения аденомы простаты; всем обязательно делалась флюорография вначале ежегодно, а затем один раз в два года, а также ЭКГ лицам, старше 40 лет. Это была система, направленная на возможно раннее выявление заболеваний. Кроме того, в то время стали вводиться автоматизированные скрининги, позволяющие выявлять донозологические отклонения от нормы и формировать группы риска. Видимо, настало время не только восстановить существовавшую ранее систему профилактики, но ее развить и модернизировать, применительно к нынешним условиям и возможностям. Может быть стоит рассмотреть на перспективу вопрос об обязательности отдельных видов профилактических обследований и осмотров, а если пациент отказался от этого, то тогда, по примеру некоторых развитых стран, все остальные медицинские услуги не будут ему предоставляться за счет общественных средств, а только по линии ДМС.
3.Проводимая диспансеризация прикрепленных контингентов, т.е. детей, школьников, учащихся, ведущих профессий народного хозяйства, к которым на селе, например, относились механизаторы, животноводы, доярки и т.д. Автор сам участвовал в этом процессе, работая в то время главврачом сельских больниц. Кстати под диспансеризацией понимается совсем не то, что организовало Министерство здравоохранения РФ недавно в отношении детского населения, хотя была проведена большая и нужная работа. Это были разовые медицинские обследования и осмотры, а диспансеризация подразумевает систематическое наблюдение и планомерное оздоровление. Чтобы оздоровить всех тех детей с выявленными отклонениями и патологией, накопленной за многие годы разрушенной профилактической работы, может не хватить всего нынешнего бюджета здравоохранения. Это еще одно свидетельство в пользу систематической, а не однократной (кавалерийских наскоков) профилактической работы и диспансеризации. Кроме того, в советские годы велось диспансерное наблюдение за больными, страдающими, в основном, хроническими заболеваниями с целью не допустить у них сезонных обострений, утяжеления болезни, перехода в другую, худшую группу здоровья (по пятигрупповой системе оценки здоровья). Все эти пациенты по заранее разработанному плану проходили соответствующие обследования и посещали врачей-специалистов. Как правило, списки вызываемых на обследования диспансерных контингентов передавались на производство, а в поликлинике или амбулатории специально для этих целей выделялся один день в неделю. Конечно же, проводимые исследования выявляли множество недостатков и в медицинской профилактике, и в диспансеризации, и они все достаточно известны. Но сама идея и подходы были несомненно правильны, и было бы целесообразно что-то в этом же ключе осуществлять и сегодня.
4.Медицинская профилактическая работа среди детей, начиная с систематического патронажа детей на дому и при приглашении их в амбулатории и детские поликлиники, постоянное слежение за состоянием их здоровья, проведение антропометрических и других обследований и т.д. Все это осуществлялось под контролем врачей-педиатров. Как тут можно положительно не отметить профилактическую школьную медицину, регулярно проводимые осмотры учащихся в школе, средних специальных и высших учебных заведениях.
5.Санэпидслужба, сохранившая вертикальную структуру управления и все основные функции и задачи в области санитарного надзора и противоэпидемических мероприятий. К "полицейским" функциям государства относятся и надзорные функции, в том числе в области санитарно-эпидемиологического благополучия, и они могут быть реализованы только в централизованном порядке. Госсанэпидслужба и раньше, и теперь успешно справляется со своими задачами, и это положительный пример. К сожалению, служба переливания крови утратила свои прежние позиции, поскольку тогда донорское движение было массовым, хорошо организованным и почетным.
6.Санитарно-просветительная работа, которая, возможно не всегда велась правильно, но выпускала большой объем популярных брошюр и листовок, влияя тем самым на санитарное образование населения. Эту работу нужно восстанавливать на новом методическом, техническом и организационном уровнях. Многократное преобразование сети учреждений санитарного просвещения не способствовало улучшению работы. Необходимо проводить, как отмечалось, широкую работу по обучению населения самопомощи в отдельных случаях (при травме, кровотечении и т.д.) и самообследованию (регулярные осмотры и пальпация грудных желез, измерения пульса и АД и т.п.), для чего во многих странах выпущено и продается в обычных книжных магазинах огромное число специальной литературы.
7.Система непрерывного медицинского образования, усовершенствования и повышения квалификации, проводившаяся не только на специальных курсах и клинических базах, но и путем стажировки врачей и медсестер на рабочих местах в медицинских учреждениях более высокого уровня. Все это, к сожалению, либо исчезло вообще, либо имеется в весьма усеченном и непродуктивном виде. Необходимо также восстановить существовавшую ранее практику чередования специалистов, 2-х и 3-х звеньевую систему, когда врачи амбулаторно- поликлинических учреждений в обязательном порядке проходили краткосрочное повышение квалификации в стационарах, а также практику формирования резерва руководящих кадров.
8.Самоотверженная работа многих врачей, особенно проявившаяся в переходный период при существенных задержках и так низкой заработной платы и значительном дефиците средств на лечение больных. В первую очередь это относится к врачам- педиатрам, сохранившим высокий уровень медицинской помощи детям, и врачам- хирургам, работающим в экстренной хирургии, когда, несмотря на рост тяжести контингентов больных (не справлялось и не справляется амбулаторное звено), поступающих в стационары страны по экстренным медицинским показаниям (прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый аппендицит, острый холецистит и др.), и выраженный дефицит всех ресурсов (медикаменты, инструментарий, материалы и т.п.), послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений неуклонно ежегодно снижались.
9.Опыт отечественной медицины в годы Второй мировой войны 1941-45 гг., когда благодаря усовершенствованию военно- медицинской доктрины, начало которой положил еще Н.И.Пирогов в 1854 г., и реализации этапной сортировки раненых, больных и пораженных с тем, чтобы адекватная помощь им была оказана как можно скорее и в нужном месте, показатели возвращения в строй были самыми высокими в мире. Этот опыт целесообразно учесть при разработке маршрутов движения пациентов по различным уровням здравоохранения и этапности оказания медицинской помощи, над чем, к сожалению, работа пока не ведется и больных, например, пневмонией можно встретить от сельской участковой до областной клинической больницы.
10.Распределение выпускников высших и средних учебных заведений с учетом потребности в них в разных территориях (на основе заявок) и с получением обратной связи (специальный талон) о доезде выпускника на место, где он должен был отработать по минимуму 3 года за то, что учился полностью за государственный счет. Естественно, в нынешних условиях эту систему в полном виде восстановить невозможно, но нужно эту проблему как-то решать (может быть путем кредитования обучения с последующей либо выплатой этого кредита, либо его отработкой), поскольку имеется острая нехватка врачей в одних местах при их концентрации в городах, во вторичной и третичной медицинской помощи.
11.Создание сети крупных региональных больниц с поликлиниками и гостиницами для приезжих пациентов со средоточием в них не только квалифицированной медицинской помощи и главных территориальных специалистов, но и организационно- методической и консультативной работы для всей области (края), республики, а также специализированных клинических центров и диагностических центров.
12. Существование в дореволюционной России общественного Пироговского движения врачей и проведение 16 общероссийских врачебных съездов с рассмотрением на них важнейших медицинских и политических вопросов того времени, послуживших основой для становления врачебного самоуправления профессиональной врачебной деятельностью. В настоящее время на протяжении последних десяти лет такая работа в стране ведется.
13. Функционирование в России с 1912 г. на протяжении 17 лет системы социального медицинского страхования. Вначале эта система по принятому закону заменяла фабрично- заводскую медицину и включала в себя больничные кассы при отдельных крупных предприятиях и общие кассы для совокупности мелких предприятий, которые могли также носить территориальный или профессиональный характер. Больничные кассы обслуживали членов кассы и их семьи путем договорных отношений с врачами. Затем, после создания общестраховых объединений и централизации больничных касс они стали создавать, задолго до проведенной в последние годы работы в США (в Кайзер Перманент Систем), собственную сеть медицинских учреждений, в том числе пункты первой помощи, амбулатории, больницы, лаборатории, аптеки, рентгеновские кабинеты, зуболечебницы и др. Фактически, это была полностью независимая медицина. Именно тогда, в условиях медицинского страхования, стала развиваться медицинская помощь на дому, в том числе стационары на дому посредством создания пунктов квартирной помощи с постоянно дежурными врачами под общим руководством врачебных амбулаторий. Для ограничения свободного выбора врача была введена талонная система, а в Одессе Телющенко предложил листы самозаписи на прием к врачам. В конце 1918 г., т.е. уже после революции (Октябрьского переворота 1917 г.), был осуществлен перевод страховой медицины из ведения Наркомтруда в Наркомздрав, а с 1921 г. в связи с передачей медико-санитарного дела на местный бюджет и значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение начала развиваться бюджетно- страховая модель, в которой стали растворяться (как это имеет место сейчас) страховые взносы с государственных и частных предприятий и лиц, использующих наемный труд. Попытка вернуться к фабрично- заводской медицине оказалась в то время неудачной, т.к. в стране уже полным ходом шло создание государственной системы здравоохранения (модели Н.А.Семашко). Вначале медицинское страхование стало частью социального страхования, которое включало в себя 4 фонда для страхования по временной нетрудоспособности, материнству и т.д., по вдовству, сиротству и инвалидности, по безработице, по оказанию медицинской помощи застрахованным. Страховые взносы были дифференцированы в зависимости от опасности и вредности производства и, что весьма интересно и показательно, подразделялись на 4 группы: 5.5%, 6%, 6.5% и 7% от общей заработной платы. Взносы на медицинскую помощь собирались органами социального страхования и передавались затем в Наркомздрав, расходовались они только целевым образом и направлялись в медицинские учреждения пропорционально числу прикрепленных застрахованных. В то же время страховые взносы тогда, как и сейчас, не могли компенсировать выраженный дефицит государственного и местного бюджета на оказание помощи незастрахованным, поэтому страховые фонды использовались не в качестве дополнительных, а служили основными источниками финансирования здравоохранения. Именно по этой причине, а также в связи с завершением уникального периода Новой экономической (рыночной) политики (НЭПа), в начале 1930 г., т.е. буквально накануне новых потрясений (репрессий) в стране, система социального страхования была ликвидирована, что привело к роспуску страховых касс и медицинского страхования. Государственное здравоохранение лишилось одного из важнейших источников финансирования. Однако опыт того времени чрезвычайно интересен, поскольку система медицинского страхования в России была тогда ничуть не хуже классического варианта Бисмарковской модели. Кстати, система социального страхования здоровья или ОМС хороша преимущественно в условиях частной медицины, когда все врачи и больницы частные, и она создавалась как раз для лучшего взаимодействия населения с частной медициной. Более прогрессивной считается национальная система здравоохранения, финансируемая из налогов, дополненная добровольным медицинским страхованием.
14.Запрещение в советские годы шарлатанства от медицины, которое стало активно развиваться в переходный период и сейчас практически ничем не лимитировано.

3.2.Недостатки сложившейся системы здравоохранения.

Несмотря на ускоренное развитие дорогостоящей специализированной медицины, сосредоточенной в крупных научно-медицинских и клинических центрах страны, в системе здравоохранения накопилось много нерешенных проблем, частью перешедших из предыдущей системы и, особенно, возникших в последние годы, которые делают её практически полностью неэффективной, незначительно влияющей на здоровье населения. Новые проблемы возникли более 10 лет тому назад и связаны с деструктивными тенденциями, затронувшими и здравоохранение. К этому следует добавить и глубокий кризис в экономике, из которого страна постепенно выходит и сейчас уровень экономического развития уже превысил 60% от 1990 г. Некоторые негативные тенденции в здравоохранении, носящие инерционный характер, проявляются и сегодня, более того, многие из них даже значительно усилились вследствие продолжающейся порочной практики укрепления "тыловой", затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем различия между помощью городским и сельским жителям все больше возрастают, выраженной диспропорции между отдельными секторами здравоохранения и уровнями оказания медицинской помощи, отсутствия интеграции в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения, создания мало управляемых клинических конгломератов и "закачивания" туда значительных средств в ущерб тем видам помощи, которые реально могут положительно повлиять на здоровье населения. К основным дефектам системы можно отнести:
1.Выраженное и постоянно углубляющееся несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и финансированием отрасли, что свидетельствует, с одной стороны о недопонимании правительством значимости здоровья и трудоспособности граждан для развития страны и роли здравоохранения в этом, особенно его первичного звена, а с другой- о благодушии или недостаточной активности и настойчивости руководства здравоохранения по данному вопросу. Кстати сказать, масштабные исследования потребности населения в различных видах медицинской помощи не проводились уже довольно долго, более 15 лет. Трудно найти определение нынешнему объему расходов на здравоохранение, хотя они как бы растут (в абсолютном, но не относительном выражении, что связано с инфляционными процессами) и не туда направляются, поскольку ранее, до 1990 г., когда эти затраты составляли 3.6% от того, более весомого ВВП, который существенно превышал таковой в последние годы, считалось, что здравоохранение финансируется по "остаточному принципу". Мировой опыт показывает, что поддерживать здравоохранение на весьма скромном, но достаточном уровне возможно только при отчислении на его финансирование порядка 6-7% ВВП. То есть речь идет о необходимом и существенном увеличении расходов на здравоохранение. Но это в % от ВВП, а как расходы должны быть выражены не в относительных, а абсолютных значениях? Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень оказания медицинской помощи в стране, они должны составить в расчете на одного жителя в год не менее 500 долларов (сейчас -намного меньше). Проведенные опросы показывают, что хотя население в своем большинстве негативно относится к нынешней системе здравоохранения, но еще больше оно опасается, как бы в результате намечаемых реформ не стало еще хуже. Кстати, и в других странах нет полного удовлетворения системой здравоохранения. Особенно это относится к США, где согласно данным, опубликованным в ноябре 2004 г. в издании Американской медицинской ассоциации American Medical News, Nov.22/29 2004, 48% американцев полагают, что частично их система здравоохранения удовлетворительна и только некоторые ее разделы нуждаются в существенных изменениях, 34% считают, что вся система разрушается и нуждается в фундаментальной перестройке, 16% достаточно положительно оценивают здравоохранение и считают, что нужны лишь незначительные коррективы, остальные либо не знали, что ответить, либо отказались от ответа.
2.Отсутствие какой- либо внятной государственной политики в области охраны здоровья и соответствующей долгосрочной программы, последовательных и целенаправленных действий в виде доктрины здравоохранения в начале ХХ1 века. По прошлым годам складывается впечатление, что правительство хочет уйти от решения проблем здоровья и здравоохранения, переложив их на другие плечи, поскольку кратковременные наскоки на ОМС и реструктуризацию отрасли никак позитивно не отразятся (даже косвенно) на здоровье населения и положении медицинских работников. Планируемые в соответствии с разработанными новыми законопроектами сокращение расходов по линии ОМС (на местах- почти в 2 раза), минимизация гарантированных объемов медицинской помощи и коммерциализация учреждений здравоохранения (вначале- изменение их организационно- правовых форм, а затем и форм собственности) нарушает конституционные права граждан и приведет к повсеместной платности и резкому снижению доступности медицинской помощи для 70% населения. В то же время, основными критериями деятельности правительства, как это принято в мире, должны являться не промежуточные результаты в виде эффективной экономики, роста производства, снижения инфляции и увеличения ВВП, а конечные результаты, показывающие, как и куда это все было использовано. К ним можно отнести рост благосостояния народа, увеличение средней продолжительности здоровой жизни и усиление безопасности, как национальной, так и индивидуальной. К сожалению, не просматривается системность подхода в намеченных действиях чисто экономического характера у практически тех же специалистов, которые завели в последнее десятилетие здравоохранение в тупик, при полном игнорировании мнения общественности, населения и врачебного сообщества Характерно, что в ожидаемых результатах реформы системы здравоохранения просматривается и значительное сокращение бюджета, и сокращение учреждений и коек, сокращение свыше 30% врачей, причем именно там, где их катастрофически нехватает, и сокращение объемов помощи, но ничего не сказано, как это все отразится на здоровье населения, а о профилактике, скорее всего, можно позабыть навсегда. Видимо, следует напомнить одну из рекомендаций ВОЗ, которая гласит: "Реформы здравоохранения более успешны, когда они направлены на тех, кто оказывает медицинскую помощь, а не на тех, кто её оплачивает". Кстати, 73% опрошенных считают, что намечающиеся преобразования в здравоохранении не приведут к улучшению работы и повышению качества медицинской помощи. То есть сейчас реформаторами поднимается вопрос об узаконивании сложившегося в последние годы правового беспредела в здравоохранении, когда многие врачи могут нормально существовать только благодаря теневым доходам, а пациенты получать более качественную медицинскую помощь, а иногда и просто обычную помощь, но только за плату, иногда для этого продавая все, что возможно. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить (но только говорить) об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по-настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья, где роль Минздрава должна быть ведущей и координирующей действия других министерств и ведомств.
3.Снижение эффективности (соотношение между затратами и результатами) системы здравоохранения и управления ею, наблюдаемое на протяжении последних 35 лет, особенно усилившееся в последнее десятилетие, все меньшее влияние системы на состояние здоровья населения, что обусловлено двумя обстоятельствами:
-продолжающимся экстенсивным развитием системы, за исключением периода резкого спада в 1991-98 гг.
-значительным укреплением дорогостоящего третичного здравоохранения, оказывающим высоко квалифицированную специализированную помощь отдельным больным в ущерб наиболее массовых и относительно недорогих и эффективных видов помощи, включая первичную медико- санитарную помощь и семейную медицину.
Еще более усиливает неэффективность здравоохранения непрерывный и в то же время объективный рост стоимости медицинской помощи поскольку каждая новая технология и каждое новое лекарство всегда дороже, чем предыдущие. Так, например, сейчас в США стоимость разработки одного нового лекарственного препарата, на которую у фирмы может уйти 12-15 лет, составляет от 500 тысяч до десятков миллионов долларов, и каждая фирма впоследствии хочет не только компенсировать эти затраты, но и получить определенную прибыль.

К сожалению, общеизвестная со времен Гиппократа истина, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить, пока, к сожалению, не стала основным постулатом развития отечественного здравоохранения. Возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И.Пирогову (и его высказыванию) мы живем, когда он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. А в условиях новых экономических отношений, сложившихся в нынешнем здравоохранении, и оплаты за оказанные медицинские услуги здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т.к. чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т.к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы обязательного медицинского страхования. Совершенно не проводится, как отмечалось, работа с населением по здоровому образу жизни, профилактике, по обучению самообследованию и самопомощи, практически отсутствует популярная литература на эту тему. Даже сейчас имеет место мощнейшее противодействие сокращению числа коек и развитию дневных стационаров, поскольку это ведет к уменьшению зарплаты руководителей больниц и сокращению ставок дежурных врачей. Отсюда возникает первый парадокс, состоящий в том, что в нынешних условиях здравоохранению выгодно, чтобы не было профилактики и чтобы люди больше болели, ибо тогда больше денег поступит в систему на оказание медицинских услуг. Второй парадокс заключается в том, что на амбулаторную помощь, которая берет на себя 80% пациентов, тратится всего 30% всех средств здравоохранения, что является одной из причин хронизации и утяжеления болезней. В то же время, хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, полностью зависит результативность вторичного и третичного уровней. Так, если на местах рак будет выявляться на 3 и 4 стадиях (а сейчас это почти каждый четвертый больной), то онкологические центры можно постепенно закрывать, поскольку большая часть пациентов будут инкурабельными, т.е. неизлечимыми. Это еще одно доказательство того, что существовавшая прежде (пусть даже в виде, далеком от оптимального) система раннего выявления заболеваний и особенной настороженности в отношении тяжелых болезней, не восстановлена до сих пор, да и не может быть восстановленной, поскольку почти все средства сосредоточены в третичном здравоохранении. Причем для обычного пациента и амбулаторная, и стационарная помощь, за исключением случаев по экстренным медицинским показаниям, становится все менее доступной. Особенно тяжелое положение сложилось в сельском здравоохранении, где при более высокой заболеваемости доступность медицинской помощи в несколько раз ниже, чем в городах, в том числе из-за разрушенных транспортных сообщений, средств связи и отсталой системой организации здравоохранения на селе. Многие годы в сельское здравоохранение ничего не вкладывалось, оно практически не развивалось, и фактически там медицинская помощь относительно невысокого качества держится только на энтузиазме медицинских работников. Исключение в этом отношении составляют только отдельные регионы страны, среди которых особенно выделяется Чувашия, Татарстан, Башкоторстан, Белгородская, Московская и Ленинградская области и некоторые другие, где действительно много делается именно для поддержания и даже развития сельского здравоохранения. Имеются данные о том, что врачи в амбулаторных условиях во многих территориях страны нередко допускали ошибки в ведении пациентов, включая обследование, интерпретацию результатов анализов, выбор тактики лечения и т.д. (участковые терапевты в 40 % случаев, акушеры- гинекологи в 30% и т.д.), в результате работа заведующих отделений вместо обеспечения качества сводилась к поиску явных врачебных ошибок по записям в амбулаторных картах, а пациент как был, так и оставался бесправным при взаимодействии со здравоохранением. Как показывают опросы, почти половина городских жителей не удовлетворены поликлинической помощью, её доступностью и качеством. Одновременно, т.е. просто автоматически, при ухудшении амбулаторной помощи, включая вызовы на дом, возрастает число вызовов скорой медицинской помощи, одно обращение к которой стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице. И это удорожание, вызванное плохой организацией работы, происходит в ряде территорий, где объемы амбулаторной помощи снижаются, а объемы скорой помощи растут. Кроме того, сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии системы здравоохранения, в результате чего они неудовлетворительно используются. Имеются и другие примеры полностью нерациональных затрат внутри системы здравоохранения.

Да, в нынешнем состоянии здравоохранение не эффективно и вызывает справедливые нарекания граждан:
-сильнейший перекос в сторону дорогостоящей специализированной индивидуальной помощи в ущерб массовой профилактике и оздоровлению, первичной медико-санитарной помощи и раннему выявлению заболеваний. Если рак и другие болезни будут как сейчас выявляться на поздних стадиях, то даже самые высокие технологии не приведут к позитивным результатам;
-неэффективная система крайне недостаточного финансирования здравоохранения, включая непродуктивную модель медицинского страхования;
-чрезмерная сложность и громоздкость самой системы здравоохранения, включающей 135 типов учреждений (в других странах 4-11) и свыше 100 врачебных специальностей (в других странах 22-28);
-отсутствие научно обоснованных приоритетов, т.е. тех проблем, а также тех видов помощи, которые приводят к наилучшим результатам в укреплении здоровья населения;
-нарастающая стихийная платность, хотя между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен оценивать своих пациентов с позиции их платежеспособности.
-слабая управляемость системой здравоохранения и недостаточный уровень обеспечения качества медицинской помощи.
Имеются и другие не менее важные проблемы, в том числе неразвитость законодательства, не привлечение медицинской общественности к обсуждению и подготовке многих вопросов и т.д. Только с сожалением можно констатировать, что в настоящее время отрасли здравоохранения как таковой фактически нет. Имеются лишь учреждения, осуществляющие разрозненную медицинскую деятельность, большей частью в своих собственных интересах. Такая примерно ситуация была в США несколько десятилетий тому назад, когда здравоохранение там нельзя было считать системой.

3.3.О предлагаемых преобразованиях в виде подготовленных законопроектов.

Какие же реформы намечает правительство в области здравоохранения и совпадают ли они с общемировыми процессами?
Казалось бы, нужны системные проработки для дальнейшего развития здравоохранения, соответствующие программы и просчитанные механизмы с оценкой их возможных последствий, т.е. применение методов системного анализа, синтеза и проектного анализа. Вместо этого группой экономистов, весьма далеких от понимания процессов в медицине и здравоохранении, при выраженной поддержке руководства Миздравсоцразвития разработаны проекты законодательных актов, которые могут нанести такой вред, от которого ни здравоохранение, ни население могут уже не оправиться. За закамуфлированной внешней оболочкой этих законопроектов скрывается такая сущность, которая тщательно и глубоко прячется.

О какой модернизации здравоохранения может идти речь, если при этом согласно реформе Обязательного медицинского страхования расходы на оказание медицинской помощи на местах сокращаются в 1.7 раза (с 3,4% до 2.0 % от фонда оплаты труда) при расширении возможности для коррупции за счет усиления распределительной функции Федерального фонда ОМС? Совершенно очевидно, что это ведет к сокращению числа учреждений и врачей и к платной помощи. Мотивировка этого законопроекта правильная: местные власти недостаточно платят за неработающее население и потому собираемые от работодателей налоги приходится делить не только на работающих, но и на все население; медицинская страховка не дает возможности получить помощь в любом месте, т.е. не получилась пока национальная система ОМС; имеет место многоканальность финансирования. Мотивировка верная, решение неправильное.

Предлагаемые преобразования в здравоохранении сводятся к самой минимизации оказания гарантированной "бесплатной" (т.е. заранее оплаченной из наших налогов) помощи, сверх которой- оплата, к сокращению общественных расходов. Для этого введено весьма спорное и даже абсурдное понятие "минимальный стандарт". Разработка этих самых "минимальных стандартов", исходя из самых дешевых и не очень эффективных средств, ведется полным ходом и они, видимо, будут утверждены постановлением правительства. Мотивировка этого законопроекта такова: государство гарантировало различные виды помощи бесплатно, но обеспечить их деньгами может лишь на 60-70%. Отсюда альтернатива- либо нужно добавлять средства (а они, как было показано, имеются), либо урезать гарантированную помощь до самого минимума, так, чтобы все больные не сразу умерли. Естественно, выбран второй путь, опять же ведущий к платности помощи. Кстати, ни в одной стране мира нет никаких таких гарантий, и там не виды помощи делятся на платные и бесплатные, как у нас, а подразделяется население по уровню доходов, в том числе на тех, кто может платить (но не в виде платных услуг, а по линии добровольного или частного медицинского страхования) и кто не может, при одних и тех же "стандартах" лечения. Например, в Голландии, человек имеющий доходы свыше 3 тыс. евро в месяц, платя все налоги, не подлежит оказанию помощи из средств национальной системе страхования, а лишь за счет ДМС. Или в Англии, в последней, еще не завершившейся программе по развитию здравоохранения на основе выделенных приоритетов, все население традиционно разделено на 6 групп по видам занятий от неквалифицированного до высокоспециализированного труда (и, соответственно, по доходам) и показано, что эти люди имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных (а не, как у нас, одинаковых) объемов медицинской помощи.

Одновременно предлагается изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных медицинских учреждений на автономные некоммерческие (два законопроекта), что фактически подрывает основы ст.41 Конституции РФ где прямо указано: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений". Как только учреждения перестают быть государственными или муниципальными, так они сразу же автоматически выводятся из-под юрисдикции статьи 41. Одновременно это нарушает статьи 2 и 7 Конституции, где записано, что Россия -это социальное государство и никакие реформы не могут ущемлять права граждан. В то же время нельзя забывать, что гарантом Конституции является Президент, и, значит, эти действия могут затронуть и его реноме. Нарушаются и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, одним из руководителей большой группы разработчиков которых был автор. Мотивировка этих предложений такова: нужно, дескать, придать медицинским учреждениям большую самостоятельность, вывести их из-под сметного финансирования и системы казначейства. Частично это правильно, но реализовывать нужно иначе.

Более того, в настоящее время В.И.Стародубовым (партия Единая Россия) во всех последних публикациях (в соавторстве) и выполненных под его руководством диссертациях подготовлены все предпосылки для реорганизации здравоохранения путем приватизации и для приватизации медицинских учреждений. Так в одной из таких диссертаций прямо записано: "Смена учреждениями здравоохранения организационно-правовой формы ( на автономные некоммерческие) сопровождается неизбежной приватизацией государственного или муниципального имущества. В мировой практике не происходило приватизации имущества ни учреждений, ни учреждений здравоохранения". В этом и заключаются истинные, но хорошо скрываемые намерения: в дальнейшей узаконенной коммерциализации здравоохранения, приватизации медицинских учреждений и переходе к платной медицине или её существенному расширению.. Сейчас, когда делается попытка дать оценку многим нарушениям в процессе проведенной приватизации в сфере экономики, против которых многие активно выступали, делается новая попытка приватизировать на сей раз медицинские учреждения. И это мы будем делать первыми, т.к. в мире нет опыта приватизации медицинских учреждений, хотя часть учреждений изначале создавались там как частные. Намерения властей, хотя и хорошо закамуфлированы, но в общем понятны. И если сейчас не получится изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то можно не сомневаться, что наши правители еще вернутся к этому вопросу более подготовленными.

К этому же можно отнести и абсолютно не адекватное нашим условиям предложение г-на Зурабова М.Ю. о бесплатном максимальном пребывании в стационаре до 5 дней, сверх которых должна быть оплата из средств пациентов. Это говорит о том, что экономисты просто не думают о гражданах и их потребностях, не понимают существа работы здравоохранения, его гуманного характера, особых взаимоотношений в системе и с пациентами и ее целевой направленности, и потому в случае их диктата от них будет только один вред и никакой пользы для дела. В центре внимания должны быть пациент и его права. Вместе с тем в мировой практике такие предложения просто невозможны, тем более (хотелось бы напомнить), что недавняя попытка введения не платных услуг, а только лишь соплатежей населения в ряде благополучных стран (Канада, Япония, США, Франция) обернулась тем, что там люди отказались лечиться вообще. А в наших условиях огромного расслоения граждан по доходам это может привести к социальному взрыву, к геноциду большей части населения. Никто из наших реформаторов не просчитывал последствия предлагаемых преобразований и о них не говорит, потому, что все они крайне негативные.
Для населения- помощь станет еще больше недоступной, узаконено платной и приведет к еще большему росту заболеваемости, инвалидности и, особенно, смертности. Видимо, кого-то у нас устраивает уменьшение числа жителей страны. Это может привести к гораздо большему социальному взрыву, чем пресловутая "монетизация", поскольку пострадает почти все население.

Для здравоохранения- практически полное разрушение отрасли, которая превратится в набор не связанных между собой и самостоятельно выживающих некоммерческих организаций (а от некоммерческих до коммерческих всего полшага, а в наших условиях и того меньше), усложнение экономических схем (в мире идет процесс их упрощения) и при этом снижение объемов финансирования, закрытие ряда учреждений и перевод медицины с гуманных на коммерческие рельсы с извлечением прибыли. Исследования, проведенные в ряде регионов страны, показали, что наличные платежи за медицинские услуги через кассу, т.е. формальные платежи не приживутся, поскольку прямые денежные взаимоотношения между врачом и пациентом, т.е. неформальные платежи выгодны обоим ибо при этом пациент меньше платит, а врач больше получает. В то же время позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента, как источник своих доходов. В здравоохранении экономика и деньги всегда были средствами, а не целью, и это правильно. Но сейчас приоритеты меняются и реформаторы хотят перевести здравоохранение на промышленно-экономические рельсы, поменять местами цели и средства, что принципиально неверно, поскольку в медицине всегда был и будет не только массовый профилактический, но и индивидуальный подход с учетом особенностей каждого пациента. Судя по всему реформаторы ничего не понимают в достаточно специфических взаимоотношениях врача и пациента, что составляет основу системы, а все остальное- это только надстройки к этим взаимоотношениям. Что касается лекарственного обеспечения, то оно с учетом дополнительно выделенных 50.8 млрд. руб. практически полностью во всех регионах должно было осуществляться, судя по первоначальным документам, через страховые организации, и, в первую очередь, через страховую компанию "Макс", всегда принадлежащей г-ну Зурабову, которая во многих территориях либо является монополистом, либо имеет необоснованные преференции. Это можно рассматривать в качестве компенсации (официально это огромные средства-7%) за выполняемую им неблагодарную миссию "ушагренивания" всей социальной сферы. И тут у многих возникает справедливый вопрос, зачем в обеспечении лекарствами и медицинской техникой должны участвовать страховщики и назначенные фармацевтические кампании и не ради них ли задумывалась вся эта система? Создана исключительно сложная система лекарственного обеспечения "льготников", причем одни распоряжения и рекомендации не дополняют, а отменяют другие, так что разобраться в этой запутанной схеме не просто. Многие пациенты оказались за пределами новой системы. Врачи сейчас практически не лечат в поликлиниках, а только занимаются выпиской лекарств и заполнением большого числа документов, на что уходит до 40 минут на каждого пациента. Несмотря на большую работу, проведенную администрациями регионов и руководителями территориальных органов здравоохранения, врачи и главные врачи не понимают ни существа этих нововведений, ни целесообразности свалившихся на них огромной ответственности и большого объема дополнительной работы. Как можно так просто заменить, согласно утвержденного списка, в который многие лекарства и средства ухода просто не попали, препараты, к которым пациенты привыкли на более дешевые и менее эффективные? В очередной раз непродуманные действия сверху, откуда кажется все простым и понятным, делают врачей заложниками перед лицом разъяренных пациентов, вынужденных поддаваться ажиотажу, спровоцированному сверху. Просто больно видеть, что происходит сейчас в медицинских учреждениях и после этого трудно подобрать нужные эпитеты тем, кто затеял все это в значительно более сложном виде, чем ранее. Результаты оказались противоположными тем, которые декларировались. Видимо, под давлением многих губернаторов, Минзравсоцразвития отложил на некоторое время участие страховщиков в лекарственном обеспечении, что, однако, проблему полностью не решает.
Для профилактики болезней- о ней можно просто забыть навсегда, поскольку любая заинтересованность со стороны медицинских учреждений (автономных) и всего здравоохранения в ней исчезает.

Для врачей и других медработников (вместе почти 6 млн. чел.)- подвешенное состояние, поскольку все эти преобразования неизбежно приведут к массовому сокращению, причем именно там, где врачей катастрофически не хватает- в первичном звене, в сельской местности, в отдаленных районах. Социально-экономическое положение врачей может только ухудшиться. Именно так оценивают эту ситуацию врачи, судя по заключению 22 тысяч врачей, участвовавших в профессиональном "референдуме", т.е. в проведенном Российской медицинской ассоциацией опросе. При этом врачи становятся "заложниками" системы, а их экономическое положение может улучшиться только за счет пациентов и уменьшения численности персонала. Бытующее у неспециалистов мнение, что врачей у нас много (более 40 на 10 тыс. населения) по сравнению с другими странами, где обеспеченность врачами- всего 25-30, глубоко ошибочно, т.к. при использовании одних и тех же критериев получается, что у нас на самом деле всего 28.5 врачей на 10 тыс. жителей при их огромном дефиците в сельской местности, отдаленных районах, в первичном звене и во всей амбулаторной помощи.
Заключение.

В этой части работы кратко представлено сложившееся положение в современном здравоохранении. Однако крупные недостатки существующей системы и её низкая эффективность никак не могут служить оправданием, как это делают "идеологи" реформ, для отмеченных выше преобразований. Из этого положения имеются другие, более эффективные и прогрессивные выходы, не ущемляющие интересы населения и врачей (а это главные критерии преобразований в здравоохранении) и основанные на позитивном отечественном и современном мировом опыте. Автор хорошо знает этот опыт, поскольку в течение 10 лет руководил головным институтом в системе Минздрава по организации здравоохранения "Медсоцэкономинформ", многократно выезжал и выезжает практически во все регионы страны с консультативно-методической и обучающей миссией, многие годы был членом экспертных комитетов ВОЗ, отвечал за сотрудничество с США по качеству медицинской помощи в рамках Межправительственной комиссии Россия-США, получает информацию из всех стран о проводимых преобразованиях. Если альтернативные предложения по выводу здравоохранения из системного кризиса могут представлять интерес, то спустя некоторое время они будут направлены дополнительно. Частично, некоторые отдельные предложения по улучшению здоровья населения содержатся в данном материале.

Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл.деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010

viperson.ru
Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован