Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
21 декабря 2016
2656

Кому нужна высокотехнологичная медицинская помощь?

Main komar

На наивный вопрос, вынесенный в заголовок, есть такой же наивный ответ: для тяжело больных. Ведь у нас: все для человека, во благо человека, тем более болеющего. Но не так все просто и очевидно. Нужно разбираться. Начнем с больных. Вначале заболевание пропустили, затем запустили, оно перешло в хроническое с тяжелыми осложнениями, вызывающими угрозу для жизни человека, и тогда  тяжело больного направляют на дорогостоящую высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в специальные специализированные современные медицинские центры. К персоналу, да и к самим центрам никаких претензий нет, они квалифицированно делают свое дело. Суть- в организации всей работы, ведь вначале все же пропустили и довели заболевание до такой стадии, когда обычная медицинская помощь не улучшит состояние больного. Это- обычный путь больного на ВМП. И если в организации всей медицинской помощи ничего не менять, то число тяжело больных будет только нарастать, что потребует дополнительного развития ВМП и в итоге значительно снизит эффективность медицинской помощи: затраты будут возрастать по экспоненте, а результаты будут ухудшаться. Чем  будет больше таких больных (а число их постоянно растет), тем больше будет потребность в дорогостоящей ВМП и тем больше будут возрастать затраты на здравоохранение. Например, вместо того, чтобы своевременно выявлять и лечить артрозы 1-й степени, мы гордимся увеличением случаев  протезирования  суставов с запущенным артрозом (4-й степени), вместо того, чтобы не допустить болезни сердца или их рано выявить,  мы в запущенных и тяжелых случаях применяем ВМП даже с использованием совсем не дешевых роботов и т.д.

Именно поэтому в развитых странах медицинская помощь направлена совсем в другую сторону, там стараются «не допустить» больных до дорогостоящих технологий и решить проблемы их нездоровья на более ранних этапах. Кстати, в развитых странах такая помощь уже является обыденным делом, а не высокотехнологичной и там она называется долгосрочной и дорогостоящей.  Не буду спорить, есть некоторые заболевания, которые изначала нуждаются в ВМП, но таких не очень много.

В качестве примера решения таких проблем приведем опыт США, откуда исходит не менее 75% новых медицинских технологий и медицинских публикаций, но где организация здравоохранения оставляет желать лучшего, хотя там прекрасно умеют считать деньги, лучше чем у нас. Правда там коммерциализация медицины  и погоня за количеством больных по принципу «лечить, но не вылечить» привели к тому, что в течение года ради денег не менее 2-х млн американцев подвергаются ненужным хирургическим операциям без достаточных для этого показаний. Это тут приведено в качестве предостережения для нашей страны, поскольку все участники процессов (ЛПУ, СМО, фонды) в системе ОМС в РФ экономически заинтересованы в росте числа оказываемых медицинских «услуг» и в увеличении числа больных, а не здоровых. Но вернемся к примеру по США. Имеются данные о 5-летнем преобразовании государственной программы медицинской помощи пожилым -  системы Medicare. Там подсчитали, что один сложный случай заболевания (а это 6% пожилых) обходится в 15 раз дороже обычной помощи, которой пользуются 94% пожилых. Была поставлена задача сократить расходы на медицинскую помощь пожилым в сложных случаях, одновременно улучшая им медицинскую помощь. В результате за 5 лет были закрыты некоторые специализированные (тыловые)  медицинские центры, сокращены там кадры и сэкономленные средства и ресурсы не исчезли, а были переброшены на раннее выявление заболеваний (целевые скрининги, ПМСП и своевременное лечение). В итоге рак простаты на ранних стадиях выявлялся ранее в 1% случаев, стал в 73%, что позволило спасти жизни многим пожилым мужчинам, улучшился скрининг на алкоголизм, выявленные на ранних стадиях заболевания не перерастали в хронические, а успешно лечились. Улучшились показатели восстановления здоровья, возросла удовлетворенность пожилых, снизились затраты. Я достаточно часто привожу этот пример, чтобы показать, как нужно правильно считать затраты и определять приоритеты. Дело в том, что целый ряд болезней можно предупредить путем внедрения широких профилактических программ, а улучшению и большей выживаемости способствует  выявление некоторых форм рака и других болезней на возможно ранних стадиях. А это означает, что акценты в организации медицинской помощи следует сместить в сторону первичной и вторичной профилактики (но не в нынешнем варианте с 70% приписок) и наиболее массовой, приближенной к населению  и доступной ПМСП. В этом и заключается суть финансового и кадрового разворота в здравоохранении. Для этого нужно прекратить вбухивание средств в тыловую медицину (центры ВМП, перинатальные и др. центры), перестать закупать дорогостоящее оборудование (в каждом парадном не нужен КТ, а КТ в Москве сейчас больше, чем во всей Германии), а сэкономленные средства вложить в предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний для их более успешного лечения. Это нужно делать в любом случае, независимо от того, какую модель здравоохранения мы будем в дальнейшем развивать: систему социального страхования здоровья или государственно-бюджетную модель. В течение года от момента выявления (!) рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки, что еще раз подчеркивает важность раннего выявления.

Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда появляются боли, иногда кровотечения (положительная реакция Грегерсена) и т.д. и когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для ухода из жизни, которых у нас или нет или их пока крайне недостаточно.  Из 500 тыс. ежегодно  выявленных и учтенных в стране больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Особенно опасен трудно распознаваемый на ранних стадиях рак толстого кишечника, возникающий часто на переходе от поперечной ободочной кишки в нисходящую. Для его диагностики до появления болевых симптомов всем лицам от 45-50 лет рекомендуется проходить колоноскопию или капсульную эндоскопию с предварительным полным очищением кишечника.  Каждый год в РФ умирают от рака 285 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. В Великобритании по данным противоракового фонда Macmillan Cancer Support  за последние десятилетия показатели средней выживаемости (когда до определенного срока доживает половина всех больных) возросли с одного года до шести лет, причем, по шести видам рака они превысили 10 лет с наибольшим успехом при раке толстой кишки и лимфоме Ходжкина, а по некоторым видам рака аналогичный прогресс не наблюдался (рак легких, желудка, пищевода, поджелудочной железы и мозга). Однако даже при таких относительных успехах и фактически при бесплатном лечении и государственной поддержке остальные побочные расходы в Великобритании действует разорительно на семьи пациентов. Онкологи уже давно установили, что возникновению и развитию рака пищевода, желудка, кишечника, печени, легкого, матки, яичников, поджелудочной, молочной и предстательной желез содействуют канцерогенный состав пищевых продуктов. Речь идет о пестицидах, азотистых веществах (нитратах и нитрозамине), синильной кислоте, винилхлориде, бензпирене и др.  Зная, где содержатся эти вещества и как они образуются, можно осуществлять профилактику ряда онкозаболеваний. Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место, оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин. Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин – 64,1, у женщин – 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности ожидаемой жизни- ОПЖ. В настоящее время на учете  состоит почти 3 млн. больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости (скорее- недовыявляемости), а смертность намного выше, что говорит о запущенности процессов. Так, на ранних стадиях (т.е. I и II) выявляется меньше половины всех случаев рака, в том числе на первой стадии – всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Правда, когда речь идет о раке внутренних органов, то рассчитывать на излечение, по свидетельству самих онкологов, затруднительно из-за их поздней симптоматики.  Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности профилактической и санитарно-просветительской работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составляет почти 100 млрд. руб. в год, что гораздо меньше требуемых затрат. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд. долл., из них 35% - прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. Отсюда видна также и явная экономическая выгодность борьбы с раком. По данным ежегодного американского доклада (2016) о прогрессе в борьбе против рака в последнее время появились результативные методы борьбы с раком в виде иммунопрепаратов и стала активно развиваться иммуноонкология. И это при том, что темпы роста расходов на здравоохранение  опережали в США темпы роста ВВП. Кстати, самыми большими затратами на здравоохранение отличались страны с системой обязательного медицинского страхования, а минимальными- страны с государственно-бюджетной системой. И это очень важно для выбора перспективной модели здравоохранения в стране. Однако мировая медицина не стоит на месте, совершенствуются методы борьбы со злокачественными новообразованиями, разрабатываются новые подходы к предупреждению и лечению, ведутся исследования. Благодаря широкому внедрению маммографии, колоноскопии, сканирования, ультразвука, томографии и иммунотерапии в странах Запада удалось снизить смертность от рака. Естественно, универсальных средств для борьбы с этим недугом быть не может в силу разной природы рака. Почему еще так важно выявль новообразования на возможно ранних стадиях? Дело в том, что группа исследователей в Германии (Регенсбург и Фраунгофер) установила, что в самом начале возникновения раковой опухоли она может уже давать метастазы, до поры до времени «спящие». На примере злокачественных новообразований здесь показано значение раннего выявления заболеваний. Тоже самое можно сказать и в отношении многих других заболеваний, характеризующимся тяжелым течением  с различными осложнениями (болезни системы кровообращения, диабет, болезни органов дыхания и другие).

Вообще, почти вся медицинская помощь, включая диагностические обследования, лекарственное обеспечение, медицинскую реабилитацию, должна быть выстроена в иерархическом порядке: от простых и массовых методов к более сложным, специфическим и индивидуальным. В организации лечебной помощи следует руководствоваться принципами автора этапной сортировки Н.И.Пирогова, который считал, что больной, раненый или пораженный должен как можно быстрее доставлен туда, где ему будет оказана адекватная медицинская помощь. Отсюда, кстати, и вытекает идея маршрутизации движения пациентов.  Все это имеет отношение не к клинической медицине, к которой значительных претензий нет, а к организации здравоохранения. Таким образом, получается, что ВМП нужна больным в тяжелом состоянии. Однако, при правильной (!) организации всей медицинской помощи на ВМП должны поступать не более 0.01 пациентов, даже и того меньше. У нас же попытались вывести дорогостоящую  ВМП на «линию фронта» здравоохранения, сделать ее массовой (особенно в Москве), что никак нельзя оправдать ни с медицинской, ни с экономической точек зрения.

Другой стороной, заинтересованной в широком применении ВМП являются чиновники всех уровней. Во-первых, ВМП и соответствующие ей центры- это очень большие деньги на строительство и оснащение. Во-вторых, это сейчас почему-то престижно иметь такого рода центры на своей территории. Когда были выделены значительные государственные деньги, то все старались заказать не столько крайне нужную технику, сколько дорогостоящую, поскольку самостоятельно территориальные органы здравоохранения и государственные клиники приобрести за свои средства ее не могли. В Москве эти средства ушли на приобретение 521 комплекта дорогостоящего медицинского оборудования, в том числе магнитно-резонансных томографов-78, ангиографов-35, рентгеновских компьютерных томографов-136, видеоэндоскопической техники-158, техники для оперблоков-44, рентгено-диагностических аппаратов-28, радиологической техники-30, техники для электрофизиологических исследований-7, хирургических роботов Да Винчи-4 и одна нейрохирургическая радиотерапевтическая система «Гамма-нож». И мэр и московские медицинские чиновники этим очень гордятся, наверное тем, что огромные деньги использовали по назначению. Но гордиться тут особенно нечем. Во-первых, вся эта техника- зарубежная и там относительно давно используется, во-вторых, периферическому здравоохранению она не доступна, хотя и нужно было ею оснастить областные больницы. Даже часто используемое сравнение с ХХ веком полностью некорректно, т.к. научно-технический прогресс и в медтехнике не стоит на месте. Конечно, тогда здравоохранение было бедным и недофинансированным, но, благодаря выдающимся специалистам, гораздо лучше и прочнее организованным. Об этом говорят нынешние робкие и не всегда удачные попытки возродить санитарную авиацию (по примеру Москвы, где она совершенно не нужна), школьную медицину (после «оптимизации» за здоровье школьников отвечали педагоги) и периодические профилактические осмотры (которые все путают с диспансеризацией), но на более низком уровне из-за прошедшей по всей стране «оптимизации» здравоохранения.

В третьих, многие частные клиники, чтобы не отстать, вынуждены были закупать аналоги за свои деньги, правда, по более низкой цене и по уму, понимая, что предстоят траты на ее установку, эксплуатацию, ремонт, расходные материалы, на подготовку персонала и т.д. В четвертых, когда широко и показательно демонстрируются возможности этой техники, у мэра Москвы глаза просто лучатся. Он не совсем понимает, что, говоря о количестве больных, получивших ВМП (оно выросло в 3 раза, а за последний год- на 76%), он по сути дискредитирует идею. Возникает вопрос: ну, и что? Что дала эта техника, каковы результаты ее применения, сколько вылечено больных (а не сколько прошло) и каких и т.д.,? Однако об этом почему-то ни пол-слова. А главное, почему у больных, направленных на ВМП, такое тяжелое состояние? Но это уже проблема организации медицинской помощи, которая в стране и в Москве хромает на обе ноги. В Москве, по свидетельству медицинских чиновников, создается современная система здравоохранения путем сокращения почти в 3 раза числа юридических лиц, оказывающих медицинскую помощь, резкого сокращения длительности пребывания в стационаре на 4.6 дня (значит, больные выписываются недолеченными и без медицинской реабилитации, т.е. приступить к работе сразу не могут), повышения использования амбулаторной помощи, несмотря на множество барьеров на пути ее получения (укрупнение ЛПУ, значительные расстояния, попадание к специалисту только через участкового терапевта и т.д.). А куда эти больные денутся, если болит или не долечили, то все равно доберутся до поликлиники.

Вообще высокотехнологичная медицинская помощь- эта такая часть специализированной медицинской помощи, которая обеспечивается применением относительно новых, сложных и порой уникальных дорогостоящих методов и лечебно-диагностических технологий, с научно доказанной результативностью (!) и базирующихся на достижениях медицинской науки и смежных отраслей. Обычно у нас, в отличие от развитых стран, ВМП рассматривается как отдельный вид помощи с отдельным финансированием. В перечень ВМП входит почти 1500 медицинских технологий по 35 заболеваниям, состояниям и медицинским проблемам, например, эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, коронарная реваскуляризация миокарда, аортокоронарное шунтирование, стентирование, ангиопластика, экстракорпоральное оплодотворение и т.д. Поскольку эти методы и технологии исключительно дороги (в среднем каждый случай обходится в 150-200 тысяч рублей и дороже) и не каждый больной в состоянии их оплатить, то в отношении ВМП применено нормирование в виде так называемых  специальных квот, выделяемых территориям или учреждениям по их заявкам. Заявки формируются произвольно, видимо, исходя из перспективного количества нуждающихся пациентов, однако без всякой научной обоснованности, т.к. потребности населения в этих (равно, как и в других) видах медицинской помощи не изучались свыше 40 лет, эти исследования Минздрав РФ просто не заказывал.  ВМП в 31% случаев оказывается в медицинских учреждениях федерального подчинения и в 69%- в региональных. Нужно сразу же заметить, что региональные тарифы на оказание ВМП существенно ниже федеральных. Аналогичную ВМП по тем же стандартам можно получить непосредственно на платной основе даже в государственных медицинских учреждениях. Добровольное (частное) медицинское страхование, как солидарная система, пока не распространяется на ВМП. Если сравнивать нашу ВМП с аналогичной помощью в европейских странах, то выяснится, что, во-первых, она там оказывается во много раз больших объемах, во-вторых, стоимость одной единицы ее там несколько выше и она покрывается либо из бюджета либо из системы медицинского страхования, в третьих, там она стала уже не особенной, а обычной медицинской помощью, в четвертых, там она достаточно жестко контролируется в связи со своей высокой стоимостью, в пятых, сроки ожидания ВМП там несколько большие. Правда, общие затраты на ВМП в долях от всех затрат на здравоохранение там значительно меньше. Казалось бы, на этом фоне у нас все более или менее благополучно с получением ВМП, но в целом там тратят на бесплатную для пациентов медицинскую помощь в несколько раз больше средств. И хотя пациенты по фиксированным квотам должны у нас получать ее бесплатно, однако они вынуждены платить за подготовку к ВМП, анализы, за обучение, за реабилитацию и т.д. Если до 2015 г. финансирование ВМП осуществлялось за счет бюджета, то с 2015 г. ВМП стала оплачиваться из средств ОМС при сокращенном или вообще отмененном квотировании. Дело в том, что ОМС – это не резиновая финансовая система, куда пытаются втиснуть всю медицинскую помощь (перед этим в систему ОМС перевели СМП), перекладывая финансирование отрасли с государства на работодателей и работников, за счет недоплаченной зарплаты, доведя  его до 5.9% от Фонда оплаты труда. О центрах ВМП и перинатальных центрах мы уже неоднократно писали.

Счетная палата РФ провела оценку использования дорогостоящей ВМП и в результате оказалось, что в ряде случаев приобретенная медицинская техника не установлена до сих пор, а свыше 1000 единиц этой техники  по разным причинам используется  лишь частично. Все это ставит под сомнение обоснованность заявок на приобретение  изделий медицинской техники. В целом же картина с применением ВМП складывается непростая и нуждается в осмысливании и анализе. А, главное, нужно четко определить ей место в иерархии оказания медицинской помощи, в показаниях ее получения, т.е. опять же в решении организационных вопросов, которыми должны заниматься специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения.

Комаров Ю.М., доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован