Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
03 февраля 2017
2176

Без надежды я надеюсь

Main komarov1

Вынесенный в заголовок тезис (contra spem spero) отражает скорее оптимизм автора, чем пессимизм. Оптимизм в улучшении социально-экономического положения страны, в значительном улучшении здравоохранения и медицинской помощи, ориентированной не на рентабельность, а на пациента, в преодолении различий между нашей страной и западным миром. Эти различия в первую очередь касаются приоритета законности (законопослушание для всех), доходности (большая часть граждан относится там к среднему по их меркам классу), толерантности и особенностей менталитета. Слепое копирование отдельных атрибутов ни к чему хорошему не приводит, а тем более отрицание очевидных вещей (распространение экологичных и экономичных трамваев и электричек в качестве вида разветвленного  городского транспорта, троллейбусных линий по примеру Зальцбурга, мощной социальной поддержки, разумной налоговой политики как вожжей управления экономикой и т.д.) Об этом мы неоднократно писали. Если на Западе преобладает индивидуализм, то в России с древних времен культивировался коллективизм. Ведь только силами общины можно было осваивать новые земли, защищать их, строить дома, церкви и дороги (всем миром). На Западе преобладало строительство дворцов и замков, правда достаточно загаженных, там мылись всего 2 раза в жизни, в то время как на Руси главными были чистота тела и духа, сооружались бани (по- черному и по- белому), туалеты, стирали белье в проточной воде. Но спустя столетия коллективизм стал проявлять выраженные негативные черты, подавляя индивидуальность, не учитывая индивидуальный вклад. Общее было как бы ничьим и постепенно разбазаривалось. Это очень тонко уловил П.А.Столыпин, решивший создать на земле индивидуального собственника с разрешением выхода из общины и созданием для этого всех необходимых условий и льгот. Это дало позитивные результаты, однако потом было надолго прервано в связи с известными событиями. Теперь это нужно всячески возрождать и на государственном уровне поддерживать. Вскоре выяснится, что каждый индивидуальный собственник земли не может иметь весь необходимый набор сезонной сельхозтехники, откуда вытекает необходимость коллективного хозяйствования, как это теперь происходит в Германии, где половина земель обрабатывается производственными кооперативами. Значит, вскоре необходимы будут объединения индивидуальных собственников и предпринимателей в общины в виде животноводческих, овощных, зерновых и производственно-технических (по типу машинно-тракторных станций) кооперативов.  Развитие идет четко по спирали, каждый виток которой выводит производство на новый технологический  уровень. Аналогичным образом должно развиваться и здравоохранение. Ведь здоровье- это не только индивидуальная проблема и забота каждого в отдельности человека, но в нем должны быть также  заинтересованными община и государство. Как известно, здоровые и образованные люди значительно больше производят, чем потребляют, меньше нуждаются в социальном обеспечении, меньше потребляют объемов медицинской помощи и гораздо больше способны к воспроизводству здоровых поколений.  В каждом субъекте федерации, особенно в вымирающих территориях Северо-Запада страны, должна действовать губернаторская медико-демографическая программа с учетом местной специфики. О влиянии государства на здоровье населения хорошо видно на примере последних решений Минздрава РФ, объявившего крестовый поход против излишнего потребления соли. Однако, это не только отраслевая ответственность, не только индивидуальное мотивирование людей, но и государственная ответственность, поскольку нужно влиять  на производство продуктов питания и лучше его контролировать. Восстановление утраченного несколько лет тому назад эффективного и необременительного контроля за качеством продуктов питания- одна из важнейших государственных задач улучшения здоровья граждан и увеличения длительности их здоровой жизни. Или в последней  стратегии  Минздрава РФ формирования здорового образа жизни населения поставлен ряд задач, непосредственно выходящих за пределы компетенции отрасли, например, сократить долю бедных россиян на 20%. Но поскольку в стратегии отсутствуют ответственность и сроки, то она становится голословной и мертворожденной. О развилках между охраной здоровья и оказанием медицинской помощи в соответствие с Конституцией РФ мы неоднократно писали. К этому можно добавить, что охрана здоровья касается всех и относится к государственной ответственности, а оказание медицинской помощи является отраслевой прерогативой и состоит из ее организации и клинической медицины. Если в сфере организации медицинской помощи наша страна почти всегда была в лидерах, начиная со времен Н.И.Пирогова и благодаря выдающимся организаторам отечественного здравоохранения, то в сфере клинической медицины наше отставание весьма ощутимо, поскольку и современные медицинские технологии, и новые изделия медицинской техники и лекарственных препаратов, в основном, исходят из западных стран. Понимая все это, наибольшие претензии к нынешнему отечественному здравоохранению предъявляются в плане убогой его организации (финансирование, политика и приоритеты, управление и планирование, этапность и иерархия структуры, удовлетворение потребностей населения), не базирующейся на лучших отечественных и зарубежных образцах и достижениях науки, что негативно влияет на массовых пациентов, а не к клинической медицине, в своей массе пока  еще не доросшей до полностью гуманного, а не потребительского отношения к каждому индивидуальному пациенту. Об этом свидетельствуют  выявленные многочисленные ошибки с неблагоприятным исходом и факты неэтичного отношения к пациентам. Не случайно по различным международным рейтингам здоровье и здравоохранение России занимают неподобающие места  за серединой списка стран.  Это все ведет к росту посещений  к целителям, знахарям, экстрасенсам, колдунам и повитухам, которые, конечно же, никакой ответственности за пациента  не несут. В общем, не медицина, а сплошное мракобесие. Совершенно очевидно, что в вопросах организации и доступности медицинской помощи Минздрав РФ совсем не силен, т.к. для этого нужны специальные навыки и знания, то хотя бы уделил больше внимания подготовке медицинских кадров, этическим проблемам взаимоотношения с пациентами, повышению качества медицинской помощи, внедрению новых медицинских технологий и лекарственных средств. Ан, нет. Минздрав РФ все время заносит в сферу организации, моделей и принципов здравоохранения, где и так уже наломано немало дров и эти конюшни нужно будет чистить годами. Видимо, не стоило бы в который раз указывать на промахи Минздрава РФ, но придется. Взять хотя бы зарегистрированный в Минюсте приказ № 973-н от 19.12. 2916 г. о нормах затрат времени на прием амбулаторных больных. Там на одно посещение, например, эндокринолога отводится 19 минут. Откуда такие данные, почему без секунд, и кто это будет строго учитывать? Более того, не указано, какое посещение имелось в виду: первичное или повторное, а это совершенно разные вещи, требующие разных манипуляций и разных затрат времени. А на профилактическое посещение отводится, как обозначено в приказе, 60-70% от приведенной нормы. В общем, занормировались при видимости полезной работы. Мы уже писали о нашем серьезном отставании в теории и практике развития здравоохранения. И для иллюстрации этого можно привести пример с качеством медицинской помощи, где мы застряли на этапе оценки, экспертизы, аудита, который весь цивилизованный мир прошел еще до Второй мировой войны. Не спасали ранее положение медицинские стандарты, не спасут его  сейчас и волюнтаристски подготовленные Минздравом РФ клинические руководства, для разработки которых требуется развитие клинической эпидемиологии и серьезная научно-методическая база, позволяющая  статистически увязать применяемые медицинские технологии с результатами лечения, не говоря уже об обучении врачей. На протяжении многих лет Минздрав РФ путается в трех простых понятиях: медосмотр, профосмотр и диспансеризация, нанося тем самым определенный ущерб. Так, Минздрав РФ предложил  ради мизерной экономии отменить обязательные медосмотры (так называемые «входные» осмотры) перед поступлением в детский сад или в школу, которые в том числе служили исходными данными для последующего наблюдения за здоровьем детей. Скорее всего, это соответствует решению правительства почти втрое сократить до 2019 г. расходы по программе материнства и детства, как будто с этим вопросом у нас все благополучно. Профилактические осмотры подразделяются на периодические, т.е. комплексные, но проводимые с определенной научно обоснованной периодичностью, и целевые (или скрининги), которые нужны для раннего выявления поддающихся предупреждению и лечению на ранних стадиях заболеваний.  Профосмотры нужны для того, чтобы значительно снизить число тяжелых, запущенных и пропущенных заболеваний, требующих применения дорогостоящих высоких медицинских технологий. А ими с 2018 г. смогут воспользоваться свыше 1 млн пациентов, что свидетельствует о значительных и системных недостатках в организации медицинской помощи. Однако, скрининги  у нас практически ликвидированы,  а при проведении периодических профосмотров до 70% выявляется приписок, поскольку каждый осмотр оплачивается, что делает врачей и их руководителей экономически заинтересованными в увеличении числа осмотренных. Более того, из этих почти что «липовых» данных Минздрав РФ пытается получить картину общей заболеваемости, видимо, не понимая того, что за кратковременный разовый осмотр нельзя поставить серьезный диагноз, например, диабета, гипертензии или злокачественного новообразования. И, к сожалению, все это Минздрав РФ называет диспансеризацией, которая с его подачи звучит и в средствах массовой информации (к примеру, где пройти диспансеризацию?) и во властных структурах. Между тем, это разные вещи. Если профосмотры являются массовыми и направлены на предболезнь или возможно раннее выявление болезни, то диспансеризация всегда индивидуальна: индивидуальное взятие на диспансерный учет, индивидуальное слежение и, что самое главное, индивидуальное оздоровление, без чего профосмотры могут потерять свой смысл. Думаю, этого будет достаточно для понимания уровня  компетентности в вопросах организации медицинской помощи, хотя еще многое можно добавить. Как это все сделать и как организовать всю систему здравоохранения по уму, хорошо известно специалистам, которые подготовили основные направления стратегии охраны здоровья в РФ. Главное сейчас- не допустить полной коммерциализации и приватизации здравоохранения и перевода системы медицинского страхования на рыночные рельсы, что существенно отразится на пациентах. И хотя в статье 12 Конституции РФ всего в трех фразах раскрыта сущность местного самоуправления и подчеркнута его значимость, муниципальный уровень, где должны создаваться основные условия жизни людей, деградирует, так и не успев получить должного развития. Один из ведущих проектов Комитета гражданских инициатив связан именно с развитием муниципального уровня, включая проблемы градостроительства, становления гражданского общества, создания муниципальной полиции и мировых судей, расширения полномочий и т.д. К сожалению, финансирование муниципального уровня не улучшается, а его полномочия соответственно сокращаются. Это хорошо видно на примере разрушения муниципального здравоохранения, особенно в сельской местности. Вот для чего нужно было скорую медицинскую помощь передавать на уровень субъекта федерации вместо укрепления муниципалитетов? Ведь при этом увеличился радиус обслуживания, возросло время доезда до источника вызова (а если вызов не укладывался в положенные 20 минут, то он мог и не состояться), уменьшилось число получивших скорую медицинскую помощь  пациентов при значительно возросших затратах. И это не говоря уже о ликвидации огромного числа ФАПов, сельских участковых больниц и амбулаторий и т.д. при наших расстояниях и дорогах, что делает практически недоступной медицинскую помощь для граждан, проживающих на селе, в поселках и малых городах. Вся эта, так называемая «оптимизация», когда экономическая мотивация довлела над медицинской целесообразностью, пошла не на пользу людям. В результате утрачена стройность и этапность, расцвела хаотичность без учета интересов и потребностей граждан. А их потребности просты и понятны. Они хотят, чтобы массовые службы были бы легко доступными и располагались как можно ближе к компактно проживающим жителям. К их числу относятся булочные, молочные, магазины с товарами повседневного спроса, киоски, первичная медико-санитарная помощь, в том числе общая врачебная практика и линейные бригады скорой медицинской помощи, начальные школы с тем, чтобы младшие школьники не пересекали бы автомагистрали, детские дошкольные учреждения, пункты охраны общественного порядка, мировые судьи и т.д. Все это должно относиться к ведению муниципалитетов. На втором уровне могут находиться более крупные магазины, суды, адвокатура, нотариат, библиотеки, средние школы со школьными автобусами, техникумы, училища, кинотеатры, поликлиники и амбулатории, специализированная скорая медицинская помощь, больницы общего типа (на 4-6 отделений), отделения полиции и т.д. Далее при транспортной доступности-  вузы, театры, супермаркеты и сетевые магазины, рынки, специализированные медицинские учреждения и многопрофильные больницы, диагностические центры и т.д. Так будет удобно жителям и, видимо, этим принципам нужно следовать, не зависимо от размеров городов и поселений (по крайней мере, хотя бы стремиться). Об этом мы уже писали, но повтор в данном случае не помешает. И очень хочется надеяться, что голоса наших граждан будут услышаны.

Комаров Ю.М., доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован